杨燕绥：对话南方医科大学-医院发展
年1月24日，由南方医科大学承办的“南方医疗质量管理发展论坛之国际医疗品质（ISQua）专场”在广州召开。国际医疗品质协会（InternationalSocietyforQualityinHealthCare，ISQua）首席执行官PeterLachman教授、医院管理研究院杨燕绥教授分别做主题发言并与参会者对话。
杨燕绥教授：医院发展（见图1和PPT）
图1
内容一：医疗保障目标和体制性缺陷
世界卫生组织(WHO)将医疗保障定义为人人享有的合理的医疗服务。人人指全覆盖；合理指可及性、安全性、可支付；基本指三个目录，即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。做到可及即指人人走出家门可以找到值得信任的医生，通过分级诊疗进行卫生资源供给体制改革，这是国家的医疗服务体系建设目标；做到安全即指遵循临床路径和循证医学，引入绩效评价机制；做到可支付即指建立定价机制和支付机制，需要财政出资30%，医疗保险统筹基金出资50%，个人出资20%。
杨燕绥教授指出，目前中国医疗保障存在“两大一公”的体制性缺陷，可以说是计划经济残余和社会治理严重不足的结果。具体表现如下：一是医医院为中心，医院和追求床位数（设置-床位），医院不能把控大病，异地转诊就医的人数不断增加；二是医疗保险医院的住院关联，导致80%医院；医院级别升级。解决这些问题的核心是优化医疗资源配置，建立分级诊疗和分级付费，没有分级付费就不能实现分级诊疗，医院释放首诊和慢病、如何夯实基层医疗机构服务能力。医院做风险大的疾病诊断和治疗，医院开展日间手术，就得做DRGs，衡量和补偿医生的风险。如果医生的风险充分体现了，医保给日间手术补偿了风险，那医生为什么还要追求床位费呢？日间手术后患者可以回到二甲社区，甚至回到家庭病床去，分级诊疗自然也会实现。还有门诊慢病特病，门诊要支付慢病特病费用。
内容二：中国医疗保险的转型和发展
-年间，中国出色完成从免费型劳动保险向缴费型社会医疗保险的转变；在制度上实行费基费率、起付封顶、三目录两定点、市级统筹与异地支付、住院保大病；只用工资的5%左右建立了世界上最大的职工医保计划和统筹基金，另用工资的3%左右建立个人医疗保险账户；随后延伸到城乡居民；这是一个世界性的奇迹，大大减少了农村因病致贫的现象。但是，杨燕绥教授评价这15年仅为次优选择，主要是由于医保医药之间存在信息不对称，医保支付方式相对简单，监督手段相对滞后，总额控制虽然部分抑制了过度医疗，却怂恿了大处方现象。
令人可喜的是，年柳州市医保局和海虹控股中公网信息技术服务有限公司共同开发和引入了医疗保险基金智能审核系统，信息不对称的问题的解决使得医保人员走进了医生工作站。人社部在年的54号文件提出要强化医疗保险医疗服务的监管。目前，通过运用临床、药物和医保政策三个知识库，已实现了对医生行为的事前正向指导（可以看到医生、医院、医保在医疗服务第一线的联动）、滥用药物行为得到遏制；但是，接下来仍需进一步探索诊疗效果、科学用药和耗材的评价方式。目前，部分地区已基于智能审核系统开始探索支付定价和支付方式的改革，并通过建立综合治理机制实现医疗保险基金的精细化管理。
内容三：医院发展
医疗保险支付方式改革属于机制问题，医院的体制问题。年以来，越来越多的医保管理者读懂了诊断相关组（DRGs）的重要性，医院发生相关数据，并基于这些数据制定预付的支付标准（PPS）。有些地方还进一步尝试了点数法和疗效评估奖励法的支付方式。进而提出医保数据可靠性的问题，促使卫生部门推进临床路径，人社部和卫计委两个部门联合推动个病种付费，三医联动自此开展。
总之，智能审核和读懂DRGs只是现象。从本质上说，年以后，医疗保险的职责从管理基金进化为建立治理机制，包括抑制医患道德风险、优化资源配置、建立协议定价机制，以及合理补偿医疗机构、医生和患者。
“医院质量科负责人提问：医院提高服务质量是否存在直接关联?
杨燕绥：一旦医保付费与DRGs关联，医生承担的风险即得到认可，将从医院发展。
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