“杨氏书屋”，将获得更多风湿免疫病的科普和专业文章。
如果您感觉这篇文章对你的朋友有帮助，就“分享到朋友圈”去。
《中华风湿病学杂志》年第5期（专论）
怎样实践循证医学
杨岫岩（中山医院风湿免疫科）
近年本刊登载了几篇介绍循证医学的文章，使大家对循证医学有了初步的认识。然而，从理论上认识循证医学与在临床上实践循证医学仍有一段距离。循证医学不是个沙龙，更不是个组织，而是一门科学，是临床实践的方法学。循证医学即是遵循证据的医学。它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。其实，行医治病，从古代的郎中，到今日的医生，均自觉不自觉地在循证。历代医家将自己的经验写成医书，供后人循证；而今临床日常工作中的诊断依据、治疗依据也是循证。近10年来所提倡的循证医学强调的是运用现有的最佳证据。“现有”体现在只是更新，“最佳”是指运用科学的临床研究所获得的证据。因此，实践循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高素质的医生，需要终身地实践循证医学。
1．如何实践循证医学
循证医学是将最佳的研究证据与个人的临床经验，以及病人的需求有机地结合起来。最佳的研究证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和安全的治疗、康复、及预防措施，用这些更准确、更得力、更有效、更安全的新的证据取代过去的诊断和治疗方法；临床经验是运用我们的临床技能和过去的经验，迅速判断病人的健康状况和诊断，现存的治疗措施对其将产生的利与弊，及其价值和预期的结果；病人的需求是就诊病人的选择、关心和期待的问题需要被结合到临床决策中，因为这是在为病人服务。
循证医学是面对临床实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床经验。没有临床经验，只靠外部证据的循证是危险的，即使是最佳的、最可靠的外部证据，也不一定完全适合于具体的病人。离开循证，不追求新近最佳的外部证据，容易出现主观的偏倚和知识陈旧，而且只靠个体的经验是很有限的。
实践循证医学包括五个步骤：①提出临床上需要解决的问题；②寻找有用的临床决策依据；③评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠或可靠程度如何；④将有用的证据应用到临床实践中；⑤效果的评价。
在临床实践中，医生常常会遇到诊断、治疗、预后、病因等方面的问题，针对这些实际的临床问题，需要去寻找相应的临床研究文献，这些文献主要来源于医学期刊。临床医生需要学会快速地检索和获取文献。然而，世界上有数以千万计的医学期刊，每天都有无数的论文发表在医学期刊，由于种种原因，期刊上发表的文章常常或多或少地存在一些偏倚，或不科学之处，同一个问题，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，导致结果不一样，甚至完全相反。这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评阅和判断这些研究的有效性。因此，评阅（criticalreading）临床医学文献，是实践循证医学很重要的环节。
Cochrane协作网、Cochrane中心和Cochrane图书馆是循证医学的研究的一个重要的组成部分，但不是全部。Cochrane图书馆对循证医学具有重要的贡献，其资料主要包括治疗学方面随机临床试验的系统性回顾的综合分析，因此它所提供的决策依据具有较高的可靠性。但是，实践循证医学只靠Cochrane图书馆的资料远远不够，因为Cochrane图书馆所能提供的临床研究证据目前还很有限，而且主要是治疗学方面的内容，例如风湿病学方面，从Cochrane图书馆中还不能够找到红斑狼疮和类风湿关节炎的决策依据，更不要说其它复杂的结缔组织病的治疗。再说，临床决策不只是治疗决策，还包括诊断、预后等等。因此，临床医生需要认识Cochrane图书馆，但更要学会如何从医学期刊中寻找有用的临床决策依据，医学期刊现在是，将来仍然会是循证医学的重要源泉。
循证医学并不只限定在随机临床试验和Meta分析，凡是科学的，即运用临床流行病学的方法学所从事的医学研究，对循证医学都有贡献。一般来说，各临床研究策略对循证医学的贡献强度依次是：随机临床试验、队列分析、病例-对照研究、横断面研究、病历报告与病例组分析，文献系统回顾的Meta分析可以对循证医学提供更可靠的决策依据，因为它是对某一问题，运用科学的方法，全面地分析过去的许多文献，而得出比较可靠的结论。
实践循证医学，解决临床问题，并非按照上述研究策略的强弱进行取舍。因为并非所有的临床研究都适合于随机临床试验，只有治疗学问题强调随机临床试验，预后分析需要队列研究，诊断试验只能横断面研究，病因分析可用队列研究，也可用病例-对照研究。
循证医学的普及和推广，首先要激励临床医生学习和掌握临床流行病学的知识，因为临床流行病学是循证医学的基础。其实，加拿大McMaster大学临床流行病学中心的学者们，于年将“医学决策需要依靠科学证据”的概念具体地命名为循证医学，就是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。
2．如何为循证医学提供更佳的决策证据
临床医生需要实践循证医学，也有义务以科学的临床研究，为循证医学提供决策依据，医院医院的医生。临床流行病学是循证医学的基础。它强调科学的研究设计，针对研究的问题提出假说，应用流行病学的研究策略进行资料的收集，依靠统计学的方法进行资料的测量和分析，验证假说，最后以临床流行病学的观点进行评价。因此在临床流行病学指导下的科学研究，可以为循证医学提供更佳的临床决策依据。
2．1治疗学的研究
在绝大多数情况下，治疗学研究需要采用随机临床试验。由于随机分组，试验组和对照组之间除干预因素外，其它因素基本相同，有效地避免了混杂偏倚；加上研究过程的标准化，是使研究结果具有可重复性。但是随机临床试验是在设定条件下进行，其研究结果的外部有效性或多或少会受到影响；而且由于伦理学的原因，有些研究不可能运用随机临床试验；再说，有些复杂的或危重的疾病，难以在设定的条件下进行随机临床试验。例如临床经验中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效，然而，想要运用随机临床试验来证实其疗效却很难以实施的，因为激素冲击治疗不是一确诊就可以上，而是根据病人的具体情况用药，合并感染、高血压、肾功能不全等时，激素冲击治疗还可能会加速死亡，如果在研究样本选择时，将合并有其它系统损害的狼疮脑病危象均除外，则所剩无几，样本不能代表总体，如果进行分层随机分组，面对狼疮脑病危象许多的重叠的并发症，即使例的样本量，分到有些层面可能只有几例，何况一项狼疮脑病危象的前瞻性研究，即使是多中心，要找例样本量是非常之难的。临床研究的目的在于指导临床实践，对于无法实施随机临床试验的治疗学问题不等于不是问题，不需要研究。“甲乙丙丁……”，有甲时，甲是最佳，无甲时，则乙是最佳，循证医学强调的是最佳证据，而不是只要随机临床试验，排斥其它研究策略。对于无法用随机临床试验的课题，我们可以采用队列研究的策略进行分析研究。随机临床试验与队列研究的区别在于前者将研究因素（干预）按随机分组的方法给予，而后者是取决于自然，如是否用药是由医生根据病情需要自行决定。这样针对治疗学问题的队列研究，会有许多临床的特征和并发症等成为影响治疗的混杂因素，这就需要严密的临床研究设计和恰当的统计学方法进行效正。
2．2预后分析
需要采用队列研究的策略，而不可能随机临床试验，因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。例如研究类风湿因子对类风湿关节炎预后的影响，类风湿因子存在与否及浓度高低是病例入组时已存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。队列研究的暴露因素存在与否是取决于自然，对病人随访一定的时间后，比较不同暴露状态下，阳性结局的发生率。由于病人对某因素的暴露与否不是随机确定的，疾病的预后受到许多因素的制约和影响，各因素之间相互混杂。因此，预后因素分析的研究，如果只用单因素分析，往往会产生混杂偏倚，这类研究需要采用多元回归或其它统计学方法进行筛选和效正，以消除各因素之间的相互混杂。
2．3诊断试验
需要采用横断面研究的策略。这些年来，在为期刊审稿、阅读国内期刊和研究生论文时，常见到一些诊断试验的研究，错误地运用病例-对照研究的方法采集研究样本。例如，研究某新的实验室指标“A”对诊断类风湿关节炎的意义，作者选择例类风湿关节炎为病例组，例其它风湿病作为对照组。这样对照组的构成对研究结果就有很大的影响，如果红斑狼疮、系统性硬化症等比例高些，特异性可能就低些，如果骨关节炎、强直性脊柱炎多些，特异性就可能高些。如果一项诊断试验可以按照研究者的意愿去左右研究结果，肯定是不对的。因此，诊断试验需要采用临床横断面研究的策略，先确定一个样本入选标准，如对某一时段内，某专科门诊，以某主诉的全部病人。分别双盲地作新的试验和标准的诊断，然后按新试验的阳性和阴性及标准诊断的某病和非某病，划出四格表进行统计学的运算。
2．4病因学分析
可用队列研究，也可用病例-对照研究。二者的区别在于前者由“因”至“果”，后者由“果”至“因”。总的来说，队列研究推断因果关系比病例-对照研究更可靠些。但是，对于从因至果的周期很长的研究、阳性结局的发生率很低的研究等，队列研究往往很难实施，而病例-对照研究就容易多了。病例-对照研究是一个回顾性的研究，容易出现偏倚，尤其需要注意在病例组和对照组的选择、暴露状况的回忆、分组错误和生存状态等方面的偏倚。在相关强度的计算时，由于队列研究是由“因”至“果”，可以比较暴露组和非暴露组的患病率，计算相关危险度（RR值）；病例-对照研究是人为选定病例组和对照组，不能直接计算患病率，只能间接地比较病例组和对照组对研究因素的暴露优势，计算优势比（OR值）。近年见国内期刊，包括中华系列的高级医学期刊，出现病例-对照研究错误地运用RR值，因此提请注意。另外与预后分析一样，病因学分析也存在混杂的问题，需要在研究设计和统计分析时加以效正。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
有治疗白癜风的偏方吗北京中医白癜风医学研究院怎么样
