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徐嵩教授：各位观众，大家下午好。欢迎大家观看由《医甸园》和《医悦汇》共同主办的“友医说医”栏目。我是医院徐嵩医生。今天我们邀请到了两位重要嘉宾来参加我们的讨论。一位是来医院蔡修宇教授，另一位是医院冯水土教授。首先对两位的到来表示热烈的欢迎。
蔡修宇教授：大家好，非常高兴再次来到《医悦汇》，我是医院的蔡修宇医生，非常高兴又跟大家见面了。
冯水土教授：大家好，我医院肿瘤内科的冯水土医生。
主持人
医院徐嵩教授
主持人简介副教授(破格)，比利时布鲁塞尔自由大学PhD(-)、美国梅奥诊所胸外科临床访学(AATS资助，-)、主持国家自然基金1项，天津自然基金重点项目1项，省部级课题4项；参与国家和省部级课题5项、以第一和通讯作者发表SCI文章15篇，其中IF5论文6篇,单篇最高10.16、国际学术大会发言：ESMO,WCLC,MRS,APCC,BHS等，兼任中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会青年委员、中国临床肿瘤协会（CSCO）青年委员、北京医学奖励基金会肺癌青年委员会常委、天津医师协会胸外科分会青年委员、医院学会生物治疗学专业委员会委员等。
访谈嘉宾
医院冯水土教授
嘉宾简介医院肿瘤科副主任、第四支部书记、肿瘤科副主任医师、呼吸科主治医师。厦门市“十佳”青年医生、中国老年和老年医学学会肿瘤康复分会委员、福建省中医药学会乳腺病分会常务委员、福建抗癌协会肿瘤内科委员会委员、福建省医学会疼痛专业委员会癌痛学组委员、厦门市医学会呼吸分会委员、厦门医师协会呼吸分会委员、厦门海沧区卫生局健康讲师团成员、援藏期间被评为林芝地区卫生局的“先进个人”、多次被评为市级“优秀共产党员”、“先进个人”、CancerCellResearch杂志编委、ChronicDiseasesPreventionReview杂志编委、TranslationalNeuro-oncology杂志、转化医学电子杂志青年编委等。
访谈嘉宾
医院蔡修宇教授
嘉宾简介博士，医院副主任医师，硕士生导师、副教授。CSCOYoung中国临床肿瘤青年委员会委员，广州市中青年肿瘤医师论坛主席、广东省保健协会肿瘤防治专业委员会秘书长、广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常委、JTD(JournalofThoracicDisease)SCI杂志审稿人、香港第十七届肿瘤学大会最佳Poster奖、中山大学中青年教师本科生授课大赛（英文）冠军、中山大学研究生授课比赛（英文）冠军、第一作者论文被NCCN指南收录为2B类证据、CSCO等多次国际国内会议担任同声翻译等。
徐嵩教授：“友医说医”——今天我们三个肺癌领域的中青年医师好友相聚在《医悦汇》，开展学术交流和探讨，讨论的话题将围绕一个肺癌病例开展，首先有请蔡教授对这个病例作一介绍。
蔡修宇教授：大家好，我简单介绍一下这个病例，女性，40岁，抽烟史10年，PS评分为0分。年4月因胸痛来就诊，没有咳嗽、咳痰，淋巴结阴性，无肿瘤家族史。年5月3日CT显示，右肺上叶有一个肿块，考虑周围型肺癌。右下支气管旁有肺门淋巴结肿大。做了个PET/CT也是同样发现右肺上叶的一个肿块，3cm×3cm的大小，SUV值19。隆突下和肺门淋巴结有不同代谢程度增高，大小是2cm×2cm。同时胃小弯附近胃壁上有一个圆形的肿块，SUV值18，大小是4cm左右。初步分析是一个右上肺的肿物性质代偿。临床分期考虑为T2aN2M0ⅢA期。病理提示是一个右侧肺门淋巴结的低分化腺癌，按照常规经验应该做一个纵膈镜分析，但病人拒绝。所以考虑是右上肺的一个肺癌。由于CT显示在胃小弯处有一个占位，胃镜取组织，病理活检提示为胃肠道间质瘤。
今天我们讨论的话题：一是在新的基因检测背景下，有了新的药物后，该如何更好地治疗ⅢA期肺癌；二是术前给予新辅助化疗，还是新辅助放化疗，抑或直接手术治疗；三是对于处理胃肠间质瘤的时机选择问题。
徐嵩教授：从外科角度看，该患者属于可潜在切除患者，一般首选手术治疗。然而由于每个外科中心的手术方法、技巧及能力不同，医院医院会选择给予术前新辅助治疗。如果给予新辅助治疗，我们的经验是化疗两个周期。那么对于存在EGFR、ALK等基因突变的NSCLC，是否能将靶向治疗作为新辅助治疗的一个选择？从现有数据来看，已经有一些的临床研究在开展，但真正用到临床的还比较少。
冯水土教授：对于ⅢA期初治的肺癌患者，内外科医生在治疗选择上还是存在不同的考虑；在徐医院的外科医生因为手术技巧高一般会选择手术，而大部分内科医生通常会选择先给予新辅助治疗争取降期后再行手术。对于这个患者，根据病理结果大部分内科医生还是会先进行2个周期新辅助化疗，然后根据降期的情况再决定手术时机。蔡教授的讲解中提到这个患者已经取到了组织，病理明确后可以做进一步基因检测，然后根据检测情况，如存在基因突变时亦可考虑其他治疗。
蔡修宇教授：这个病人是N2分期。在第八版和第九版TMN分期中，N2分为N2A1、N2A2和N2B，大概可分为偶发的N2，外新期N2和非融合性N2，偶发型N2一般是先手术后化疗。对于今天讨论的这个患者，我们倾向于把她归为偶发型、不可切除患者。对于这个潜在可切除患者，其实是我们今天想讨论的一个重点。
徐嵩教授：病人后续的基因检测结果是怎样的？
蔡修宇教授：在检测报告还没有出来前，由于患者着急治疗，所以第一个疗程给予AB方案，一个疗程后患者出现三度骨髓抑制。因为考虑到优先影响生命的肿瘤，患者的胃肠间质瘤没有明显症状，因此对于胃肠间质瘤我们的选择是密切观察，暂缓处理。一个疗程化疗后，基因检测结果显示ALK阳性突变。此时患者通过自己了解的信息，希望能将化疗改为靶向治疗。此时的争议是新辅助化疗是否应该继续，化疗是否能改为靶向治疗，或者是靶向治疗联合化疗。
徐嵩教授：单纯针对这个患者，作为外科医生我的选择仍然是先手术后化疗，等出现复发或进展时再选择ALK抑制剂。当然在给予治疗前能进行多学科的讨论后再决定是更加恰当的。此外，我个人认为以降期为目标选择新辅助治疗可能会存在一些风险。如原发性耐药患者可能会出现病灶变大，反而加大手术难度或错失手术机会。此外对于新辅助靶向治疗的时间及疗程该如何评估，或者说手术时机的判断。
冯水土教授：从指南推荐来看，还是推荐术前辅助化疗达到降期的目标、降低手术难度。对于原发性耐药的患者，确实存在您刚刚说到的风险，因此在治疗前要和患者及家属进行充分的沟通。其次，对于有明确基因突变患者，靶向药物有效率可以达到70%~80%，远高于化疗。尽管指南上并无明确推荐，但如果患者有这个意愿，在充分沟通后，新辅助靶向治疗也可以作为一个选择。
蔡修宇教授：徐教授刚刚提到原发性耐药的问题并非靶向药特有的特点，化疗也同样存在无效的情况。遵循指南，还是应该给予新辅助化疗。但从现有数据中我们可以看到化疗总体有效率在20%~40%之间，而ALK抑制剂有效率为72%，远高于化疗。从这一点来看，我可能更倾向于选择靶向治疗。
徐嵩教授：如果可以通过ALK抑制剂治疗使病灶消失，那您还会选择做手术吗？这个用药时间和手术时机该如何评估？
蔡修宇教授：对于靶向治疗的用药时间没有太多依据。我认为新辅助治疗的目的是降期，所以建议每月复查CT，如果已经达到手术标准，还是选择手术治疗，以免后续出现耐药问题。对于这个病人通过靶向治疗达到CR的概率很低，如果达到CR，手术该怎么做也是需要考虑的问题。
徐嵩教授：对于这个患者您建议降期之后选择手术。那么手术之后是继续靶向治疗，还是选择化疗。
蔡修宇教授：刚刚徐教授提到一个很关键的问题，即多学科讨论，其实指南里也规定对于潜在可切除的患者，治疗前应该由来自胸外科、肿瘤内科及放疗科医生讨论评估后再制定治疗的方案。实际上这个患者后来根据每月CT结果评估给予了2个月的克唑替尼，成功降期。此时，你们觉得是选择放疗，还是继续靶向治疗，继续靶向治疗的话，再治疗多久比较合适？
徐嵩教授：成功降期之后，我可能会首选手术。
冯水土教授：既然病人已经成功降期，我个人认为应尽早手术，术后根据病理结果和手术情况再决定下一步的治疗。
蔡修宇教授：那么选择先术前放化疗再手术，这样的模式是否有价值？
徐嵩教授：放疗会引起放射性肺炎，术前放疗可能会诱发更严重的间质性肺炎的发生。所以选择术前做放疗的比较少。但对一些纵隔肿瘤，术前做放疗再手术是可以的。
冯水土教授：术前放疗可能会使手术难度增加，我个人的意见是暂时不考虑。
徐嵩教授：对于术前做了新辅助靶向治疗，在制定术后辅助治疗方案时，靶向治疗是否可以作为一种选择？在这个还没有确切证据时，对于有EGFR和ALK因突变的患者，术后是否会将靶向治疗作为辅助治疗的选择一个。
冯水土教授：以今天这个患者为例，患者本人有强烈的意愿接受靶向治疗，且在靶向治疗的情况下术前成功降期，尽管没有非常强的循证学证据，结合患者意愿、经济情况以及临床用药体会——效不更方，靶向治疗完全可以作为术后辅助治疗的选择。
徐嵩教授：如果抛开这个患者，对于所有存在突变的患者，你会术后采用靶向治疗吗？
冯水土教授：一般而言，在确定治疗方案前还是要跟患者及家属充分沟通，如果患者及家属不能够采纳我们的治疗建议，那么只能够按照循证医学证据选择治疗方案。对一些经济情况允许、家属对医生比较信任、医患关系比较好的情况下，可以选择相应的靶向药物治疗。
蔡修宇教授：我个人认为在辅助治疗阶段，靶向治疗没有太多的循证医学证据，且在这一阶段没有可评价的病灶，无法评估确切效果。鉴于我们在肠癌辅助靶向治疗的失败教训，对于肺癌的辅助治疗选择还是要遵循指南。对于今天讨论的这个患者，最后是术后给予了一年的靶向治疗。那么针对这类患者术后是否需要做放疗？
徐嵩教授：N2阳性的Ⅲ期患者，术后是否选择放疗？外科医生给我的观点是如果你认为把所有的纵隔淋巴结清扫彻底，可以不做放疗。在放疗科医生看来，淋巴结受侵犯的数目，、受侵犯的程度等是放疗的评价因素。我个人认为，如果淋巴结数目转移的非常多，术后放疗可能还是有一些帮助的。
冯水土教授：大部分外科医生都十分相信自己的技术，他们观点认为--只要手术切得足够干净就可以不用放疗。但是内科医生相对比较保守，作为内科医生的我还是建议根据指南给予术后放疗。
蔡修宇教授：术后治疗的目的是为了解决局部复发的问题，在新的时代下首先需要考虑淋巴结是不是比较大。其次考虑是否存在节外侵犯，如果有节外侵犯，即使淋巴结清扫彻底，依然有复发的可能。此外，现在有很多新的检测手段，如传统肿瘤标志物、CTC，如果在血液里面检测有CTC阳性，那么辅助化疗就可以作为推荐之一。当然这些需要更多的临床研究去验证。
接下来谈一下今天这个患者。这个患者用了克唑替尼，如果再加上放疗，放射性肺炎的发病率可能跟传统的化疗、放疗组合不一样，在未来我们还会面临使用过免疫治疗药物的病人，我们在选择放疗的时候要特别慎重，因为这部分患者可能会有我们临床没有预测到的毒副反应发生。因为外科手术清扫的比较彻底，结合患者个人意愿，术后没有给予放疗。术后接受了一年的靶向治疗。
徐嵩教授：患者术后病理报告没有发现有转移，且术前的新辅助靶向治疗效果理想，术后辅助放疗可能存在过度治疗。
冯水土教授：在术后一年靶向治疗中，患者在年2月出现腹痛，CT显示胃间质瘤增大，给予胃体胃肠间质瘤切除术，常规复查。年9月停用克唑替尼，3个月后常规复查发现右侧放射冠状处有单发转移灶，后来，在脑外又发现一个转移灶，那么脑转移的病灶来自哪里？对此，姑且认为从肺癌转移过来。那么接下来这个病例我们应该讨论的问题有2个，一是关于脑转移的原因是停药引起的还是自身的生物学行为，二是下一步治疗的选择。首先患者未做过化疗，下一步是否可以进行化疗，其次如果脑转移的发生与克唑替尼停药有关，那么继续靶向治疗是否会有效？第三，是否可以直接选择免疫治疗。第四，脑部单发病灶是否可以选择放疗，如果给予放疗，是选择全脑放疗，还是伽玛刀局部治疗。而脑外转移灶给予手术治疗是否更佳？
徐嵩教授：首先可以采用局部治疗的方法，如手术、伽玛刀治疗处理局部病灶。停药后出现脑转移，可能存在靶向药耐药的问题，因此对于是否立即给予靶向需要再进一步考虑。其次，辅助靶向治疗期间患者是否做过动态检测，如CTC、Ct-DNA，如果存在耐药，是否可以更换新的ALK抑制剂。
蔡修宇教授：年分子诊断更多是一代测序，二代次序还比较少，液体活检也还没有开展。如今回顾来看，如果当时留下血标本，进行动态检测有助于发现耐药原因，指导下一步治疗。假设患者进行了液体活检，丰度是稳定状态，停药后进展，那么进展可能就是由停药引起的，如果丰度值越来越低，那么就是克唑替尼耐药。从理论上开看，疾病进展有3种模式，一是快速进展，二是缓慢进展，三是原发灶控制的很好，出现新的单发病灶。这个病人看起来属于第三种模式，应该给予局部治疗，因为病灶小于3cm，可能适合伽玛刀局部治疗。当然放疗科医生认为全脑放疗可以减少其他脑部病灶的发生，而我们则比较担忧全脑放疗可能会引发并发症，这也是临床需要MDT的原因。最终讨论的结果是给予伽玛刀局部治疗。3个月后复查发现有锁骨上淋巴结肿大、左脑转移。间质瘤转移到脑的几率很小，所以我们认为转移灶与肺癌有关，且可能与靶向药停药有关，此时基因检测仍显示ALK阳性结果，此时该如何做下一步处理？
徐嵩教授：锁骨上淋巴结转移是很大融合，还是单发小转移？如果有手术机会还是建议争取手术，没有的话建议内科治疗。
蔡修宇教授：可以手术切除，然而对于四期患者，是否有手术的必要？后来的治疗是给予伽玛刀切除脑部转移，锁骨上淋巴结给予放疗，直到现在患者病情稳定。
冯水土教授：病人停药3个月以后，出现脑部单发转移，再过3个月后又出现左脑转移，属于多发转移，对内科而言，建议全身治疗为主，如果病人不愿接受，局部治疗也可以作为一个选择。
蔡修宇教授：按照指南这种情况首选化疗或靶向治疗。实际来看，患者没有其他病灶，肺部病灶也控制得很好，脑部转移灶给予伽马刀治疗后也很好。如果将他看成不可治愈，确实没有治疗的价值，但多学科讨论认为这个病人有潜在可治疗的希望。决定通过放疗局部治疗锁骨上淋巴结肿大，给予60Gy，88次分割照射，并给予单药铂类化疗，以减少远期转移，提高放疗的敏感期。那么接下来该如何处理？进一步观察还是积极干预？
徐嵩教授：对于这种情况，我的选择可能会是手术加局部放疗。
蔡修宇教授：您认为手术加局部放疗跟放化疗的区别跟优势在哪里？
徐嵩教授：对于融合性的、小淋巴结可能不能做到彻底清扫，局部放疗，效果更好。对于后续治疗，因为患者已经经历了系列的治疗，此时稳定，下一步可以选择观察。
冯水土教授：这个患者前期出现一个脑转移病灶，蔡教授选择给予局部放疗和靶向治疗我认为是一个合适的选择。后来患者出现锁骨上转移，局部治疗后，靶向治疗可以作为后续治疗的一个选择，靶向治疗后如果再次进展，可以尝试免疫治疗。
蔡修宇教授：这个病人很适合做液体活检，但因为当时的客观条件，没有条件开展。患者后来选择继续靶向治疗，直到现在。
冯水土教授：这个病人可以选择取锁骨上淋巴结组织进行检测，液体活检并非一定要做。
蔡修宇教授：这个患者比较特殊，锁骨上淋巴结的组织比较容易获取，但就内科医生来说，液体检测相比取组织更为容易，而且对临床指导是比较有意义的。目前，现有的一些检测技术还不足够成熟，需要在技术上做更深入的探讨。
徐嵩教授：放在现在这个时代，手术后可以选择CTC、CtDNA动态监测来评估停药时间、疗效、耐药等。我曾经看到过一个病例，化疗后出现脑转移，血液CTC结果阴性，判定为化疗导致脑部复发和转移。由此联想到今天这个患者，如果能获取脑脊液，监测ALK，就可以评估疾病进展是否与靶向药耐药有关，这对下一步治疗也有重要意义。
蔡修宇教授：CTC监测有一定的局限性，阳性率太低，如果能突破这个技术瓶颈，对于术后治疗和评估停药时间是很有帮助的。
徐嵩教授：在世界肿瘤大会上，有一个国外教授在发言中提到，可以通过检测血里CTC的值，来预测PD-L1的疗效。
蔡修宇教授：进到血里的CTC，可能是对免疫已经产生逃逸，或已经识别了免疫系统，这些检测对未来指导免疫治疗的疗效有很重要的意义。我觉得CTC监测有2个意义。第一，筛选免疫治疗有效人群。第二是我们提出的假设，是否可以通过改变CTC的某些成分，如表面的免疫表型，让这些免疫治疗没效或者耐药的病人，重新对免疫治疗有效，当然这只是一个假想。
徐嵩教授：对于CTC或CtDNA检测，一期肺癌的检出率可达到60%以上，对于晚期肺癌基本接近%。所以我个人认为，对于术后患者，是否可以将CTC、CtDNA连同影像学作为一个随访的指标。
接下来我对今天的讨论做一个简单的总结，对于三期肺癌的治疗策略，可能还没有达成统一的模式，但治疗前开展MDT来制定诊疗方案已经达成共识。整体来说，对于新辅助靶向治疗来说，现在还是缺乏一些证据。术后放疗，有一些数据和研究，但也不是那么确切。
蔡修宇教授：液体活检并非一定要做到CtDNA、CTC检测，其实，EB病毒也算液体活检的一种。最后，非常高兴能来到《友医说医》，希望我们每一个医生一点小火花的碰撞，都可以成为燎原之火。
冯水土教授：今天很高兴跟徐教授、蔡教授来到《友医说医》，也欢迎大家来医院参观，谢谢。
徐嵩教授：我也特别开心能够作客《友医说医》，今天我们的讨论非常热烈。让我们期待下次再见。
主持人
医院徐嵩教授
主持人简介副教授(破格)，比利时布鲁塞尔自由大学PhD(-)、美国梅奥诊所胸外科临床访学(AATS资助，-)、主持国家自然基金1项，天津自然基金重点项目1项，省部级课题4项；参与国家和省部级课题5项、以第一和通讯作者发表SCI文章15篇，其中IF5论文6篇,单篇最高10.16、国际学术大会发言：ESMO,WCLC,MRS,APCC,BHS等，兼任中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会青年委员、中国临床肿瘤协会（CSCO）青年委员、北京医学奖励基金会肺癌青年委员会常委、天津医师协会胸外科分会青年委员、医院学会生物治疗学专业委员会委员等。
访谈嘉宾
医院冯水土教授
嘉宾简介医院肿瘤科副主任、第四支部书记、肿瘤科副主任医师、呼吸科主治医师。厦门市“十佳”青年医生、中国老年和老年医学学会肿瘤康复分会委员、福建省中医药学会乳腺病分会常务委员、福建抗癌协会肿瘤内科委员会委员、福建省医学会疼痛专业委员会癌痛学组委员、厦门市医学会呼吸分会委员、厦门医师协会呼吸分会委员、厦门海沧区卫生局健康讲师团成员、援藏期间被评为林芝地区卫生局的“先进个人”、多次被评为市级“优秀共产党员”、“先进个人”、CancerCellResearch杂志编委、ChronicDiseasesPreventionReview杂志编委、TranslationalNeuro-oncology杂志、转化医学电子杂志青年编委等。
访谈嘉宾
医院蔡修宇教授
嘉宾简介博士，任职于医院。广州市中青年肿瘤医师论坛负责人、广东省保健协会肿瘤防治专业委员会秘书长、广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常委、JTD(JournalofThoracicDisease)SCI杂志审稿人、《医师报》、《全球肿瘤快讯》杂志编委、香港第十七届肿瘤学大会最佳Poster奖、中山大学中青年教师本科生授课大赛（英文）冠军、中山大学研究生授课比赛（英文）冠军、第一作者论文被NCCN指南收录为2B类证据、CSCO等多次国际国内会议担任同声翻译。
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