宋儒亮
广东省医学会医事法学分会主任
中国医学论坛报医事法学理事会理事长
转发：《中国医学论坛报》医事法学资讯
来源：《循证医学》第14卷第4期《循证医学证据首次直接用于医疗及其侵权诉讼引发的问题与思考》时间：年8月
［编者按］在医学界，循证医学证据是全世界公认的质量最高的研究结论，是实践循证医学最好的证据来源，并且已在临床上广泛使用，成为许多发达国家卫生决策的参考依据。但循证医学证据在法律领城的效力如何、能否直接用于判案？这是一个跨学科的问题，我们不是很清楚。
[摘要]国外Cochrane系统评价是一种典型的循证医学证据。本文以具代表性的国外Cochrane系统评价为例，就循证医学证据在国内首次直接用于医疗及侵权诉讼时，面临诸如是否属于民事诉讼证据、属于哪类民事诉讼证据以及能否直接被法院采纳等争议进行研究和分析。同时，就如何处理Cochrane系统评价的变化性与法律证据的稳定性的矛盾、循证医学的新旧证据冲突、Cochrane系统评价适用本土化争议、循证医学证据对包括教科书等在内既有医学理念与结论之冲击、三者（循证医学证据、病人意愿和医师经验）该如何选择与取舍、国外循证医学证据在中国医疗及医疗侵权首次适用面临的医法转化困境以及循证医学证据的司法化等问题进行了医法结合性论述。循证医学证据在医疗及医疗侵权类诉讼中的选择和运用是循证医学证据具有生命力的又一明证。
[关键词]证据；循证医学；医疗诉讼；Cochrane系统评价
1.对产生Cochrane系统评价的单位和个人而言，在对Cochrane系统评价循证医学证据进行质询问题上，接受质询是其权利还是其义务
在某一医疗诉讼案中，假如一方当事人针对自己的主张，仅提交了一份Cochrane系统评价作为证据，但对方却无证据进行有效反驳，同时该Cochrane系统评价又经过庭审而被法院审核采纳，并且法庭还认为仅采纳该Cochrane系统评价则足以定案。理论上这不违法，并可接受。《最高人民法院关于民事诉讼若干规定》第63条规定：“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法做出裁判。”
理论上，虽说法院可凭国外Cochrane系统评价来定案，但值得注意的是，尽管Cochrane系统评价等循证医学证据已广泛用于临床上，但基于可以预见和理解的原因，作为证据，在其首次并直接用于某个医疗诉讼之中，如果同意还可以，否则，一旦产生Cochrane系统评价的单位和个人提出，诉讼中是否采纳Cochrane系统评价与他们无关，并提出Cochrane系统评价只是一种符合本国医学实践的学术结论和学术观点，选不选、用不用只是第三方问题，这不应当构成其须而要为此而承担包括解释、说明等法定责任和义务，所以，既不同意出庭进行质证，也不愿意承担该证据使用产生的法律后果，怎么办？
2.如何平衡循证医学证据的变化性与法律证据的稳定性之间的冲突
循证医学证据的变化性是固有的，是由其基本原理和目的导向所决定的。
第一，循证医学证据的选择强调要当前具有可及性，既是特点，也是其变化的原因。国际Cochrane协作网产生的目的是为用户获得方便、快速地获取有用的信息。年成立的Cochrane协作网，尝试用一种系统、可靠的方式，从全世界浩如烟海的医学文献中筛选出科学有用的信息，让临床医生、科研工作者和所用卫生保健的用户都能够方便、快捷地获取[4]。获得的越多，证据变化的可能性就大。因此，获得“当前可得的最佳证据”是循证医学的基本原理。但何谓“当前可得”问题上，存在广阔的空间性、不断变化的时间性和出现的随机性问题。
第二，其变化性与制定标准、证据来源、证据取得相关。①就其制定标准而言，制定Cochrane系统评价的标准会改变的。Cochrane协作网系统评价是由信息专家制定并完成评价的。信息专家产生、选拔、聘用等随社会、经济、文化、科技等不同而有所不同。即使是按照特定专业、病种和疗法，用统一规范制定的，也面临着专业、病种、疗法、规范会随着科技、宗教、习惯、发明等变化而变化的。变化与改变是永恒的，不变与静止是相对的。②就证据来源而言，循证医学证据如Cochrane系统评价本身还会随着新证据的出现而不断更新。③就其证据取得而言，循证医学提倡，临床医生应尽量利用将随机对照试验进行系统评价的结论指导临床决策。这些系统评价应是通过Meta分析得出，影响患者最终结局的最佳临床证据。所以，循证医学证据的变化性就难以避免。
第三，同用户选择与使用方式直接相关的。就用户而言，Cochrane系统评价也要根据用户反馈的信息及时修改。比如，要求Cochrane系统评价要为卫生保健干预措施的制定——用户——提供可靠且不断更新的证据。评价结果将肯定一些有用的疗法并推广应用；否定一些无效或有害的疗法并予以摈弃；发现某些有希望但缺乏足够依据的疗法，建议进一步研究，促进某些重大课题的实施，对临床科研及疾病防治均具有导向性。而这直接引发循证医学证据存在变化性。
Cochrane系统评价具有与时俱进、不断更新和不断完善的品格，这是循证医学证据具有变化性的直接体现和生动写照。但利弊总是相伴而存在。也正因如此，倘若Cochrane系统评价等循证医学证据用于医疗类诉讼，要成为司法裁判的过硬证据，就存在循证医学证据的变化性与法律证据应有的稳定性之间的紧张和冲突。比如，如果有新的、不同于定案的循证医学证据，那么原案是否是错案？是否要重审等。
因此，如何在循证医学证据的变化性与法律证据的稳定性的矛盾中寻找到一个既能够适用医学临床之需要，又能满足于法律实践的所认可的平衡点，就是一个挑战。如果说在医学上，我们可以接纳此——Cochrane系统评价——乃当前最好的证据，那么，能否接受此——使用当前Cochrane系统评价定案——乃当前最好的判决？
3.运用Cochrane系统评价等循证医学证据会对包括教科书等在内的既有医学理念与结论造成持续冲击，如何选择就成为一个突出的问题
目前，有循证医学证据支持的临床结论已越来越多，但问题是，针对同一病症，有些结论会与既有的某些根据指南、诊疗护理规范、教科书、医学杂志、报刊等所主张临床结论存在不同。对这些被援引、或似是而非的临床证据，有的可通过循证医学的证据或进行肯定和认可，或进行否定；但也有的是循证医学证据也难以认定的。面对不能被Cochrane系统评价等循证医学证据进行肯定或者否定的医学理念与结论，先放一放或还是常见的做法，还可以接受的，比如在“低盐或无盐饮食治疗过敏性哮喘”循证医学课题中，基于目前可获得的证据，仍还不能确定以低盐饮食治疗或控制哮喘有效[2]，但某些对包括教科书等在内的既有医学理念与结论有冲突的循证医学证据，该如何选择和适用，不仅是解决人之病的医学的事情，也是要解决的病之人的法律的事情，这成为一个突出的问题。循证医学证据不能在选择和适用上，或委曲求全以其大家都好过，或者视而不见各行其是。毕竟，满足包括患者在内的各种用户的需要是循证医学证据的使命和意义所在，不能含糊。
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