椎源性慢性疼痛疾病是指脊柱椎体及相邻肌肉、韧带、神经、血管等外伤或退行性病变引发的以疼痛为主要不适，规范诊疗3个月以上不能治愈的疾病。按导致疼痛疾病的基础病因不同主要包括：1、椎间盘及密切相关组织退行性疾病如椎间盘突出症、椎间盘炎、终板炎等；2、椎体骨质疏松为基础的疾病如脊椎骨质增生、椎体压缩骨折和椎体骨性关节炎等；3、肌肉、韧带退化为基础的疾病如黄韧带肥厚、脊柱前后韧带钙化症等；4、椎小关节疾病如第三腰椎横突综合征、脊神经后支综合征、不明原因性颈腰痛等；5、脊神经根炎性损害相关疾病如带状疱疹后神经痛、脊椎术后慢性疼痛、脊神经根炎等。
椎旁间隙是指椎旁肌肉、椎体外侧缘、椎旁沟、椎板、横突及上下关节等组织间间隙。椎间孔为椎旁间隙内后侧壁重要结构，内有脊髓延伸出的脊神经并支配相应的组织脏器。自90年前Claand提出胸11-12椎旁阻滞（ParavertebralBlock,PVB）治疗子宫收缩引发的疼痛起，PVB逐渐成为椎源性慢性疼痛疾病重要的治疗技术。年代初，医院疼痛科主任郑宝森教授团队通过基础与临床研究提升PVB理论技能，近年全力推广PVB技术。学习郑教授系列论文及讲座文稿，概括PVB技能要点如下：
1、颈椎PVB：颈椎解剖繁杂，C1、2、7椎体结构特殊，颈椎横突分叉，横突孔有椎动脉穿行；颈椎相邻肌群、筋膜、韧带繁多，与颈神经及其分支的枕、颈丛、臂丛神经等交错变异较多；颈椎前方上、中、下颈交感神经支配头、颈、胸、心脏，功能繁杂等均需要准确分辨。颈PVB穿刺分侧入和后路，侧入穿刺患者取平卧位，颈胸背垫薄枕，头轻度后仰并偏向健侧，确认责任椎旁间隙对应的横突外缘并标志，严格消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉下，超声引导或触摸横突外缘下穿刺，穿刺针触碰横突后调整为内尾侧进针1.0~2.0，抽吸无血液、脑脊液缓慢注入0.5~1ml0.5%利多卡因，观测5~10分钟无脊麻征和头晕目眩不适症状后缓慢注射治疗药液8-10ml。观察15分钟无不适症状或异常反应即可离院；颈后入路穿刺患者取腑卧位，胸骨上段垫薄枕，头前伸位，确认椎旁间隙责任横突，严格无菌操作下确定定位棘突，向患侧旁开3cm，局麻下垂直穿刺触碰横突后退针至皮下，调整进针为外上1cm，缓慢进针出现异感，注射药液落空感后试注药1-2ml,观测无异常反应依据治疗椎间隙数目分别注射4-12ml药液完成治疗。颈椎PVB穿刺出现刺激神经异感十分重要，宜调整角度寻求异感。同时切记避免横突根部进针，减少误穿椎动脉或椎管风险。颈椎PVB治疗除密切相关筋骨慢性疼痛疾病外，对颈源性头痛、心脏病、颌面部神经病理性疼痛等均有较好的效果。但因解剖关系繁杂、重要神经血管较多，原则上宜由经验丰富的高职称医生操作，同时要高度重视患方知情同意及患者的配合指导，尽力配备完善的抢救设备及人员，必须有氧疗设备与简单的多功能监测；尽力在超声引导下精准穿刺，有效避免椎动脉损伤或脊麻的发生。
2、胸椎PVB：胸椎旁间隙解剖相对清晰，呈现一个类三角立体状态，椎体后外缘和椎间孔为其底面、胸膜为其前侧面、肋骨上缘-横突为其后侧面。胸脊神经在椎间孔外口即分支，后支沿肋横韧带与胸椎间隙平行；前支形成肋间神经。不同于颈腰脊神经，胸脊神经分支中均包含交感-感觉-运动神经，PVB治疗后可同时产生功能障碍。因经验性穿刺误穿胸膜致肺损伤风险较大，目前主张影响引导下穿刺为宜。胸PVB穿刺分侧位、卧位、座位，本人操作多选择患侧在上的侧卧位。确认责任椎旁间隙后以对应的棘突定位（侧或卧位时为上一椎体；座位时则为下一椎体的棘突），患侧旁开3cm为穿刺点，严格无菌操作下，局麻药皮丘，垂直进针触碰骨质为椎板外侧缘，退针调角度为外下,进针至横穿下缘，触及肋横韧带连接带气泡0.9%氯化钠液2ml注射器，缓慢进针有落空感即为胸椎旁间隙，依序注射治疗药物，观测无异常反应完成治疗。操作关键是探查横突下缘并触感肋横韧带，防控胸膜损伤发生液气胸。胸椎PVB应用较多地是胸部带状疱疹性神经痛、胸背肌筋膜炎、肋软骨炎、胸椎骨质增生、胸椎管黄韧带肥厚等。近年有报道交感性心律失常、支气管哮喘、不稳定性心绞痛甚至急性心肌梗塞等实施胸椎PVB取得良好效果。
3、腰椎PVB：为PVB应用最多的部位。腰椎椎旁间隙较胸椎旁间隙没有清晰的边界，多数以椎间孔、椎体外侧缘为内侧缘、竖脊肌-腰大肌-腰方肌等肌群为前侧缘、横突及相关韧带为后侧缘组成，药物注射后可沿竖脊肌、腰大肌间隙向上下扩散，因而，治疗后保持一定时间的相对固定体位有一定的意义。穿刺体位、定位、操作流程同胸椎PVB基本相同，以患者身高、胖瘦不同，棘突旁开间距在2.5~4cm；操作关键点仍是触感横突上下缘，其中从横突上缘进针为上一椎间孔；横突下缘进针为下一椎间孔，下缘进针易出现异感，注意进针力度，避免神经损伤。为避免误穿椎管，穿刺进针角度尽量避免内上或内下，宜使用气泡压缩法进针，感觉韧带、肌肉、筋膜等组织的手感。注意任何进针注射药液前均须回吸，避免药液误注入血管、蛛网膜下腔。腰椎源性慢性疼痛疾病均适宜PVB治疗，尤其对腰骶肌筋膜炎、椎间盘突出症、慢性腰肌劳损、腰椎骨质增生、黄韧带肥厚、腰小关节退行性关节炎、腰椎术后慢性疼痛、强直性脊柱炎、骶髂关节炎等疼痛病效果良好。
肌骨超声引导PVB治疗具有实时动态、无放射损伤、操作简单、费用低的优势。肌骨超声推广应用仅10余年，当今已经成为疼痛科医生必备临床技能。一般选择高频12-5至18-5探头，患者采取功能体位下治疗，保持相对正常的肌肉、肌腱、韧带和骨骼解剖关系，分别取冠状面、矢状面检查，明确病变结构特点与PVB穿刺入路及相邻组织解剖关系，分辨神经、血管位置。针对不同肌骨回声差异及动态血流，可清晰地显示界面不同层次的组织。骨骼骨膜为强回声，骨骼则无回声，肌肉-肌腱-韧带-神经-血管回声不同可清晰显示软组织结构。股骨超声引导PVB穿刺组织探查后多取矢状面检查，棘突、横穿、椎体等骨骼呈现“山峰”状，矢状面下可清晰显示“山沟”内的韧带-肌肉-神经，尤其是胸椎PVB可清晰显示胸膜及正文动态肺组织。“直视”下选择最短、最安全的入路进行穿刺并动态观测注药过程。具体是平面内或平面外入路以个人经验确定。需要注意超声操作过程需要灵活使用血管超声与不同“压力”手法分辨穿刺入路相关动静脉、神经。脊神经相对粗大，典型者为“电缆”状；出椎间孔的神经丛则多为“蜂窝”状。原则上PVB药液宜注射到椎间孔脊神经“肩袖”外下方为理想。
PVB穿刺针选择需要明晰个体责任椎间隙解剖层次与穿刺路径深度，原则是颈PVB选择7号5cm注射针；胸腰PVB则宜选择7号深静脉穿刺针或疼痛诊疗神经阻滞专用穿刺针，近年有专用侧隐窝穿刺针，临床试用安全性更好。然而，更加重要的应当是操作者的手感，操作者日常可通过隔棉书皮或手术胶皮手套穿刺培养手感。初期穿刺进针宜慢，体会穿刺不同解剖组织层次的感觉，任何注射药物前均需要回抽，避免误注射入血管引发局麻药中毒或药物异常反应。穿刺过程进针角度调整宜退针至皮下再缓慢进针，调整间距一般在3－5mm为宜；触碰骨膜宜参考术前椎体六位片与穿刺前定位对应部位，确定穿刺角度调整进针方向或目标。超声引导下穿刺平面内穿刺时穿刺针显示较清晰，而平面外进针需要参考组织波动影进行判断。必要时小量注射药物通过液体影响分辨。
PVB药物的选择多以低浓度局麻药为基础，针对不同疾病病理特点与病情演变规律选择针对性的药物。传统PVB注射药物配方为含复方倍他米松2mg+维生素B12针0.5mg+0.25%利多卡因。每点注射3－20ml。近年文献有应用复方当归液、丹参川芎、牛豆疫苗致炎提取物等药物，临床效果各有所长。多位专家多年前即强调“椎管不是垃圾筒。不能相注射啥药就注射啥药”，因而，选择任何治疗用药均有明确的病理针对性和循证医学依据，不宜经验性选择药物。如近年有报道和实际临床中为较时间缓解肌肉痉挛，便于改善局部微循环血流，复合应用布比卡因或罗哌卡因，国外基础与临床研究则认为反复应用此类药物增加神经毒性损害，延缓神经修复，需要针对治疗目的合理选择。同理，郑宝森教授为核心的团队，近20年研究推广的阿霉素（多柔比星）在基础理论与临床效能在神经病理性疼痛治疗上获得显著进展，但适应症选择不当仍有较大的风险，关键是对神经病理性疼痛病理机制、病情特点与预期目标认知不足。因而需要强化相关药物的药理药效学的学习与临床效能评价认知。
同其它慢性疼痛疾病微创介入治疗一样，中远期效果很大程度需要治疗期间给予患者及其亲属针对性运动康复技能培训，使患者掌握并坚持规范地长久体能锻炼与针对性运动康复治疗。椎源性慢性疼痛疾病以退行性病变为主，多有不同程度地骨质疏松及局部无菌性炎症改变，除规范治疗外需要患者矫正不良健康生活行为与习惯，确保均衡饮食、良好心态基础上有效地运动康复。这就需要医护人员日常应当掌握不同椎源性疼痛疾病运动康复操及非重力规律活动技能，并能够以患者可接受的方法给予针对性培训，提升疼痛康复质量水平。
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