▲欢迎 国内临床研究的实际开展水平可以从数量较低的注册性研究上体现。以重症医学的常见疾病脓毒症、严重脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征和呼吸机相关性肺炎为例，通过对美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)下属的ClinicalTrials（ 医院蒋立新教授[1]发表于Lancet的报告显示，若以每百万人均研究数目计算，中国临床注册研究低于南非、日本、巴西、俄罗斯等国。报告还显示，在中国进行的项与心血管有关的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）中，只有不到1/5的研究人群样本量超过例，81%为替代终点，以病死率这样的硬终点为预后考查指标的仅有19%，而这些研究中69%的领衔者为国外学者。以上数据已显著反映出我国临床试验与国际先进地区的差距和不足。
1.2临床研究的质量堪忧
除了临床研究样本基数不足之外，国内临床研究的质量也令人堪忧。目前国际上对临床试验以及临床研究文献的质量评价主要是通过评价量表或评价清单进行，其中对RCT具有较高公信性的工具有Jadad量表、Chalmers量表、Delphi清单和试验报告统一标准（consolidatedstandardsofreportingtrials,CONSORT）声明[2]，后者专用于评价研究报告质量。
年Wang等[3]对随机挑选的13种中国大陆医学杂志中的中医学研究的质量进行了评价，共有项研究纳入，RCT的研究占比从年的18.3%增加到年的35.9%，两年间Jadad量表的平均分也由0.85增加到1.20。全部研究中报道了CONSORT声明全部条目的占39.4%，与RCT质量有关的方法学条目未充分完成：病例数量计算仅有1.1%、随机序列占7.9%、分配隐藏占0.3%、无随机化实施和意向性治疗的分析。年He等[4]对年～年15年间国内急性脑卒中RCT研究的方法学质量和预后测量进行了评价，共有项研究纳入，研究随机方法充分、分配隐藏充分、盲法充分的比例分别为6.0%、0.4%和2.2%；三者均较好的仅有0.3%。15年间，只见报告“充分随机”和“不良事件”的研究数量有显著增加，最终只发现14项高质量的大型随机研究。最近Zhang等[5]按照CONSORT声明标准对年～年国内7种骨科核心杂志刊登的项RCT进行评价，没有一项研究报道对病例数进行充分计算，18项研究（8.1%）报告盲法充分，16项研究（7.2%）报告对退出病例做了处理。由此可见，国内临床研究的质量提高之路还任重道远。
1.3临床研究的影响力与产出效率不佳
根据中国科学技术信息研究所年发布的《中国科技论文年的统计结果》，年我国临床医学和基础医学领域共发表SCI论文篇和篇，在SCI论文发表数量排名中位居全球第2位和第6位；年～年我国临床论文产出量占世界同期总量的6.51%。但与发表总量相比，高被引和高影响力的研究论文的数量并不理想，年～年我国临床论文的总被引次数排名世界第10位，但单篇被引频次却在名之外[6]。陈汐敏等[7]研究显示，对EssentialScienceIndicators数据库年～年进行检索，共有来自20个国家的篇临床医学高被引论文，其中美国发表的高被引论文数和总被引频次均最多，中国大陆最高被引频次为，排名第位。
临床研究的这种量—效比例倒挂的现象，即SCI论文总量达到国际先进水平而论文总体影响力呈现滞后的状态，已深刻地揭示出我国临床科研效率低下的现状。根据岳婷等[8]在对中国年～年科研效率的评估报告指出，在22个受考查的学科中，我国生命科学相关学科的“产出效率”表现相对弱势：基础医学、临床医学的指标得分均不足0.3，分别位列倒数第一和第四；同样在“重要成果产出效率（即通讯作者贡献率）”中临床医学指标得分在0.6左右且位居倒数第五，也提示中国临床科研人员在该领域重要成果中的主导作用较弱。
1.4基于循证医学的临床指南的质量不高
现代医学已经由经验医学模式向循证医学模式转变，临床医生的医疗决策将极大地依赖于基于循证理念制定的各种临床指南，而临床指南所依据的则是高水平临床研究所取得的“最佳证据”。国内临床医学研究水平不佳一方面拉低了国内临床指南的推荐等级和层次，不利于广大临床医生的日常诊疗活动，另一方面也鲜有高质量、大样本、多中心的临床研究证据为国际临床指南所采纳，在国际专业领域缺乏中国“好声音”。
Chen等[9]对年～年国内种医学期刊发表的个临床指南评估的结果是仅有4篇临床指南提及搜索及筛查证据的系统方法，仅有1篇临床指南使用了“建议评估、制定和评价的分级”法（gradingofre 正是由于国内临床研究的质与量不佳，造成国内临床指南的总体质素不高，大量转抄摘译国外临床指南或者以“共识”替代“临床指南”成为目前的通病。例如，蒋立新教授的研究显示，在心血管疾病方面，国内临床指南与共识的比例是14/，即国内心血管疾病共识是临床指南数量的11倍！而美国、欧洲和英国的比例分别为55/16、35/13和13/4。在上述14个国内心血管临床指南中，共有个最高（A类）证据推荐，但有中国患者参与的研究证据仅有21个（10%）。类似的情况在国内其他专科临床指南也同样存在。
照搬国外临床指南中药物的用法、用量是否适合国人？以个体经验为主的质量不高的临床指南和共识满天飞的情况是否会造成临床医生的困扰？会不会干扰并威胁到诊疗实践的安全性和有效性？都是非常值得深思的问题。说到底，以上困境如果不能有效解决，最终受伤害的还是医疗群体自身。
2造成临床研究质量不高的主要影响因素与对策
造成我国临床研究质量不高的原因固然很多，诸如经费投入、研究质量评价、研究运行模式等因素，现择其重点分述如下。
2.1利用疾病谱变化形成规模化研究的不足
随着经济实力的提升和生活方式的变化，国内医疗体系正面临疾病谱的快速转变期，心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经精神疾病等慢性非传染性疾病已成为目前威胁我国民众健康最主要的疾病，增长迅猛，已构成对国内医疗卫生体系严峻的挑战[12]。而国内所拥有的巨大的慢性病资源也为开展大规模、多中心RCT研究提供了强有力的素材，对上述疾病的流行病学、诊断方案、疗效评价、预后评估的任一环节的深入调查都可以形成宝贵的本土化的资料，达到“取之于中国，用之于中国”的目的。这方面国内学者已经做出了努力，但显然远远不够。医院的王拥军教授[13]牵头家医院开展的关于卒中患者双联抗凝疗效的CHANCE研究，医院蒋立新教授组织家医院实施的关于中国心血管患者降脂药物疗效的COMMIT研究[14]，不仅取得了大量宝贵的关于国人的第一手资料，研究结果还同时改写了多项国际和国内权威临床指南，获得国际专家的高度肯定和赞誉[15]。由此可见，在全球化的大背景下，基于本土的、设计严谨的、大规模、多中心RCT研究是非常可行的，为中国医药领域的临床研究和重大新药创制的临床评价都带来更深更广的机会。
从选题方向上，根据对国内外高被引论文的对比分析，近10年来国内外肿瘤、心脑血管疾病、内分泌腺疾病及代谢病、感染及传染性疾病方向的高被引论文数和总被引频次均较多；国际发表的涉及干细胞研究、血液系统疾病、泌尿科学、分子生物学方面的高被引论文数和总被引频次均较多，受 创新是临床医学进步的重要推手，临床工作则是创新的根本来源。这些创新的出发点都是源自临床所需。现代医学经历了从单纯的生物医学模式向生物心理社会医学模式转变，并进一步走向更为宏观的生物环境人文医学模式[16]。除此之外，循证医学、整合医学[17]、生态医学[18]、转化医学[19]和精准医学[20]等新的医学模式也在不断孕育产生，并推动着现代医学的发展，使疾病的控制和研究策略趋向系统。关键的是新的医学模式要打破基础研究和临床医学之间的鸿沟，强调的是促进转化和整合，应该说新的医学模式为临床研究打破旧有窠臼，提高创新能力指明了方向。
临床医学研究要想做到高层次，就需要努力做到与新的医学模式相契合，努力创新。例如，现今已知心脑血管疾病以及肿瘤等慢性病的致病因素涉及到个体、环境、心理等多方面因素，但究竟何种因素是决定个体患者最终发病的关键因素却始终是临床诊疗过程中的难点或盲点，而这也正是诊疗手段与理念升级、更新的契机，也就是创新点所在。截至目前，对此问题解决的主要希望就在于精准医学的进步[20]，即建立大样本靶向人群的生物样本库和疾病高危暴露因素的前瞻性人群队列，利用基因组、表观遗传组、转录组、蛋白质组和代谢组学技术筛选标志物分子和生物靶点，从而最大限度地预测和判断个体发病的几率和风险，并提供基于个人的全面的治疗方案建议。
不过，应该明确的是，高质量的医学科学研究不一定从开始设计与组织阶段就要教条地遵循某个医学理念，而成功的成果却往往是能契合甚至引领上述医学模式。以上述王拥军、蒋立新两位教授的研究为例，通过大样本的干预性研究不仅成功地解决了重大慢性病治疗药物选择的个体化问题，研究的实际成果还为新型药物的研发，即为转化医学提供了切实方向。
从创新的参与者而言，科研个体始终是创新的主体。既往由于奖励制度、成果认证、利益主体、转化途径等相关政策机制的僵化，国内医疗创新、发明改造的动力始终不足。而在美国，年～年各大医药公司推出的医疗新品中，45%的产品是临床医生与医药公司共同完成的。以色列余家生命科学研发公司和医疗器械公司中，归医生所有或有医生参与的达90%以上[21]，相比之下，中国医生发起和参与的研发远远不够。在这方面，政府机构的宏观管理和简政放权显得尤为重要。此外，为顺应新的医学模式的变化，政府和机构还应从国家和区域的层面加大医学科技创新统筹的协调，优势互补和多学科交叉，以解决临床重大疾病的诊断、治疗与预防为目标，努力促成新方法、新药物的研发，形成我国人口健康领域自主创新关键技术和支撑药械产品研发体系，为提高我国人民健康提供保障。
2.3经费与监管不足
以病死率等硬指标改善为目的的高水平、大规模临床RCT研究动辄纳入数千上万个病例，在人力、财力、物力上的投入都十分巨大，而且时间跨度长、可变因素过多并有试验失败的风险，这都导致现实中临床研究的成本居高不下。并且，我国目前临床试验的资金大部分来源于药企，政府对此的资金投入明显不足。年中国工程院院士钟南山教授[22]在谈及医改时，就曾经说过：“目前国内根本没有对临床科研的投入。”年蒋立新[1]报道国家在临床研究上的投资总体并不理想，投资额约2.5亿美元，而基础研究的投入为10亿美元。可见，若想整体提高国内临床研究水平的质与量、调动临床科研人员的积极性、使经费短缺不再成为“不可承受之痛”，就务必提高对临床研究的资金投入。
此外，近年来由于高等院校中“学术量化考核”的压力不断增加，以学术论文发表的层次和数量作为个人职称评定和职务升迁以及所在机构学术影响力的考核标准，实际上极大地割裂了学术投入与学术成果形成的自然规律，拔苗助长、急功近利甚至剽窃造假的现象十分普遍——从近期发生的国内知名医疗机构和学者占绝对主力的国际期刊大规模撤稿事件[23]中可以看出我国学术不端的情况已到何种程度，也说明国内学术监管几乎形同虚设！而这样的大环境对于组织开展艰苦卓绝的高质量的大规模RCT研究显然也极为不利。
对于经费不足，钟南山院士就建议政府设立临床科研基金以解决资金短缺的瓶颈。笔者认为，可效仿国家自然科学基金的模式，从国家和政府的层面设立不同层次的临床研究基金，同时各地区也可根据自身情况逐级设立专项基金，并可引入民营资本，解决资金来源，扩大投入力度。对于学术不端行为，建立学术出版与发表的学术规范；加强监督处罚力度和举报奖励机制；探讨合理的医生与医疗机构的考核评价体系，增加论文、课题之外的与诊疗行为有关评价指标；取缔论文润色、代写、代投的灰色产业链等都是可行之举，其目的就是挽回被践踏的、负面的学术形象，树立学术道德不可触碰的红线。
2.4临床研究质量评价体系与运行模式的不足
开展高质量、大规模、长期随访的临床RCT医院的协作完成，这无疑需要一整套既符合国际标准又适宜国内使用的临床研究综合评价体系支撑，通过对关键环节进行严格管理及监控，保证医院均能按照统一流程、统一标准开展临床研究，确保研究数据真实准确，结论可靠。而如上所述，国内临床研究普遍起点较低，常常缺乏高瞻远瞩的眼界，在研究中未按照国际共识性的质量体系进行全程监控和评价，往往以“短、平、快”的研究流程“顺利”获得阳性试验结果，这是导致国内临床研究质量不高的根本原因之一。
同时，在临床研究的具体运作上，除了质控体系之外，缺乏国际化研究运作模式也是主要弊端之一。国外成熟的临床研究都有专门的团队去做相应工作，例如，在提出临床问题时，需要临床医生的参与；进入研究假说阶段，临床医生需与方法学专家共同协作；在研究过程中，则需要方法学专家与项目经理的共同参与，临床医生退居二线；进入研究总结部分，应由数据管理专家与临床专家组成管理团队。上述模块化的管理运营模式能够确保临床研究的每一个环节的规范性以及最大程度地减少误差的产生。而国内基本是由下级医生以及研究生在辅助主要研究者进行研究，其结果的准确性肯定会受到干扰而大打折扣。为此，应积极建议我国药物临床试验机构建设中引入现场管理组织（sitemanagementorganization，SMO）管理模式，这种协助临床试验机构对临床试验进行具体操作的SMO，通过派遣临床研究协调员（clinicalresearchcoordinator，CRC）协助研究者执行临床试验中的具体事务性工作，可确保研究过程符合药物临床试验质量管理规范（goodclinicalpractice，GCP）和研究方案的规定，大幅度提高临床研究的效率和质量。
2.5数据库建设与数据整合不足
根据国家卫生和计划生育委员会统计信息中心统计，截至年4月底，医院所，医院所[24]，这些单位实际已初步配置病案信息化的软硬件环境，医院的卫生信息互联互通标准化的成熟度均已具备一定规模，不言自明，以上单位存储的海量患者信息是实施高质量临床研究的基础。但由于地域划分、行政管理、隐私保护、利益分配等多种原因造成上述资源基本都成为沉睡在各单位信息科计算机中的代码，根本未得到充分利用。
在发达国家，各种大型的跨平台的专病数据库，诸如创伤数据库[25]、卒中数据库、脓毒症数据库、器械相关感染数据库等的建设均已相对完善，已到了“摘果子”的阶段，随时可为流行病学、疾病防控等的研究提供数据采集和分析。医院内部的电子信息系统仍普遍存在信息孤岛，更不用说院际、科际之间的无缝化数据关联。尽管国家卫生和计划生育委员会计划在“十三五”期间实现以“全员人口信息数据库”、“电子病历数据库”和“电子健康档案数据库”三个数据库为支撑的单一综合平台，但这距离临床医生能够自由调用数据、整合分析恐怕时间尚早——尤其无法配合多中心的临床科学研究，使得高质量医学研究成为空谈。此外，出于研究者自身兴趣开展的单中心和多中心研究，虽然可由研究者自己设计或定制数据库，但患者的基本人口信息、检验资料、治疗用药、设备使用以及临床事件等大量信息都需要借助院内信息系统的端口实现自动录入，尤其多中心研究更要借助“云端”进行信息共享，但这实际上出于互联网安全考虑，几乎就是不可能完成的任务。
要实现高质量临床研究首先要面对的就是患者的基本信息获取，未来要完成高影响力的大规模的多中心研究，海量数据的调动、获取以及分析都需要打破信息壁垒，实现数据交换的无障碍化，这是医疗管理层和信息部门的当务之急。
3结语
我国临床科学研究水平近年来取得了长足的进步，但高影响力、高被引的文献以及大规模、多中心的RCT临床研究的数量均与我国的论文总数及所拥有的病例资源数量不匹配。今后，面对规模化、创新、投入与监管、质量体系以及数据整合等诸多影响高质量临床研究实施与开展的不利因素，个体、机构与政府都应该顺应新医学模式的变化，改变观念，从“被动改造”向“主动创新”，从“教条化”的管理向“人性化”管理，从“重科研、轻临床”向“重转化，轻指标”的评价体系递进，并在资金投入、质量管控、平台建设、政策法规、创新驱动、环境建设等多方面进行大力改造，促进核心要素的有效耦合。只有始终坚持临床实践是创新的源泉，坚持开放与合作，坚持科学利用本土医疗资源，才能形成具有核心竞争力的临床科学研究体系，产生高水平的学术成果。
[1]JIANGL，KRUMHOLZHM，LIX，etal.Achievingbestout北京中科中医院好不好治疗白癜风应到北京那家治最好
