·叙事医学·
编者按：叙事医学（narrativemedicine）是在常规医疗实践之外，通过构建临床医务工作者的叙事能力，以非技术性的语言记述患者疾苦故事，以帮助其深刻地理解、解释、回应他人困境，从而提升共情能力、职业精神、信任关系以及自我反思意识的医学实践模式。20世纪末，美国哥伦比亚大学教授卡蓉及其同事撰写了系列文章，提出叙事医学的概念及其理论框架。作为一种体现人文精神的临床医学实践模式，叙事医学的核心在于“倾听患者的故事”，尊重患者感受与价值观，以此心换彼心，这为目前陷入窘境的中国式新医改提供了启示。日前，王永炎院士参加了中医临床基础医学研究所的求知读书交流会。研讨的主题为“临床医学人文：困境与出路”，王院士与在座的年轻医生、学者提出了他对新医改、叙事医学与改善医患关系的一些感悟。
强化医学人文理念，直面新医改学习叙事医学王永炎商洪才牟玮王燕平
摘要：从中国式新医改面临窘境的根结所在，即“人文与道德观的缺失”入手，论述了和谐的医患关系需要既加强患者的医学人文教育，又要提升医生的人为关怀，从而形成医患双方的道德共同体；并对晚近形成的叙事医学做了详尽的论述，提出叙事医学与循证医学不可偏废，共同促进医学与人文发展，这也是解决医改难题的关键所在。
关键词：中医药；医改；叙事医学
王永炎，男，中国工程院院士，中央文史研究馆官员，教授、主任医师，博士生导师
1中国式新医改面临的现状及窘境“人文与道德观的缺失”
中国式新医改的框架主要是保基本、强基层。此策略和路径的选择被社会广泛认同和赞许。面对着第一阶段的工作，基层卫生院和乡村卫生室收获了一定的成功经验，应该说主要得益于国家投入的增加。对于投资难、整合难、九龙治水这样一个局面，新农合改革取得了成效，这个成效来源于中央的大力扶持，而且中央把它作为稳定执政地位、强化执政能力的一项重要工作。
当医改进入到新阶段，到了“深水区”，看病难、看病贵的局面，基本上没有多大的改观。根本原因是卫生资源的分布不平衡，卫生资源和民众的医疗需求是一个不等式。人们的心理期待很高，像临床常见四病高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病的患者，都希望能够上京津沪穗渝，希望能够上“医院”医院来看病。“求医不甘心，逢死不瞑目”，是一种造成“看病难、看病贵”的社会心态。人们不相信也不明白，已向“自动售货机”投入了保健需求的金币，为何不能吐出健康和健美呢？这种“不甘心”加剧了本就严重不平衡的卫生资源的紧缺。即便“医院”再办若干分院还是不能缓解这些就医难题。
现代社会中个人和社会财富不断增加，科学技术发展日新月异，可是流行性疾病、癌症、不期而至的死亡，仍是每个人难以回避的问题。技术至上助长了人们的盲目崇拜，人们以为医学“无所不能”。公众对于生命、疾苦、死亡的理解，发生了偏差。这种过高的期望值，也使得医学的社会性越来越淡薄。美国科学家萨尔瓦多·艾德尔卢利亚说，医学是老虎机和破试管，投入巨大，而对生命的认知是破碎的。医学对于健康的贡献度，现在是下降而不是上升。人们为什么如此重视雾霾？为什么那么重视全球气温的升高？生态环境的改变对于健康的贡献度，已经远远大于17%了。人们的期望值给当代的医学、给新医改，标定了一个几乎无法跨越的栏高。诚然，医学不能没有理想，但理想的医学不可能立刻成为现实。
2加强全民医学人文教育，树立正确的疾病观和生死观
最近读了名为《优雅的老去》[1]这本书，作者是大卫·斯诺登，中文译本今年6月面世。书中描绘了位修女，揭开阿尔茨海默病的谜团。“为什么有些修女能够如此优雅地老去，持续教书与服事一直到八九十岁，甚至超过一百岁，都还维持完好的心智功能？为什么其他一直都过着如此相似生活的修女，却似乎会失去自我，忘记自己最亲近的朋友、亲人，到最后甚至与身边的世界完全失去联系？”[1]经过长达10余年，总计对位修女死后的大脑进行研究后，作者发现坚持规律的运动、保持乐观的心态有助于防止衰老，接受高等教育、从事脑力劳动有助于保持大脑健康，而服用适量叶酸、防止中风和头部受伤能够有效预防阿尔茨海默病。这些方法主要都是靠自己，而不是靠医生。著名作家史铁生年双腿瘫痪，坐了近40年轮椅。年患肾病，发展到尿毒症，靠透析维持生命。他曾自嘲“职业是生病，业余在写作”[2]，尽管几十年来一直在死亡边缘，但他依然执笔用写作来书写自己对生命与希望的感悟，到后来“已经活得不那么在意死了”。他在《我与地坛》[3]中写道：“死是一件无须着急去做的事，是一件无论如何耽搁也不会错过了的事，一个必然会降临的节日。”史铁生直面疾苦，优雅豁达面对死亡的精神，值得我们尊敬。这种精神是一种医学道德观，是值得我们深入讨论的问题之一。身处医改“深水区”，我们认为首要任务应是理清适宜与骄纵、希望与奢望的界限。而在中国，越来越多的老百姓把医生当作拯救者，把医德片面理解为医生单方面的品格塑造和职务奉献。
和谐的医疗是医患之间形成的道德共同体，医者应加强人文关怀，病者亦须不盲目焦虑，面对疾病先学会接受与忍耐，再寻求药物或手术的帮助。美国医学哲学教授恩格尔哈特在他的书中就曾写道：“医患之间从道德异乡人到道德共同体，是一个进步的过程与和谐之旅，是蒙难者（患者）与拯救者（医者）共同的成长。”[4]
道法自然。道生一，一生二，二生三，三生万物。道不仅是自然的规律，也是行为的规范。完备的医学道德观应该是基于医学的人文，医学具有生物学和社会学的双重属性；人文讲的是什么？人文讲的是美。科学之上是美学，美学和哲学是相通的。
医圣张仲景的《伤寒论》中医学人文的含量是非常丰富的，希波克拉底也提到医学本身就有信仰。医学人文应该包括生之道，也应该包括死之道；既讲求医家之德，也属意病家之德；应该能够穿越健康，也能够直面疾苦。近年我们指导查房的时候，最后总会问患者一句话：“我还能帮您做点什么？”很多老患者就很感动。相对于具体的疾病诊疗活动，其实医者更应努力成为患者的精神支柱，关心患者的感受，决不能只到患者前面问有事没，没事转身就走了。
医学本身的定位应该是救死扶伤，特别强调治未病和重预防。中国式新医改的“深水区”，有更多观念需要我们厘清。如何界定医学的目的与边界？医学能干什么？已经干了什么？还能干些什么？
面对晚期的肿瘤患者，医生就应该用“人文”去关怀，用精神去抚慰。当然对于基础医学来说，应该研究攻克肿瘤的技术手段和方法。但是目前为止，美国人投了大量资金，筛选了若干化合物，在果蝇身上都有效应，到临床就难显示效应了。美国学者如今说，对于肿瘤的药物研发，没有什么实质进展。当今治疗肿瘤，一是不过度治疗，二是加强宣教，三是吃点草药，其策略已经从单纯的治疗向人文关怀与治疗的结合转变。
3叙事医学与循证医学不可偏废，共同促进医学与人文发展
循证医学（evidence-basedmedicine）是“遵循科学证据的医学”，对于医学发展和医者思维的不断更新起到了至关重要的作用[5]。叙事医学（narrative-basedmedicine）的概念形成于年，由美国哥伦比亚大学教授卡蓉在《内科学年鉴》上撰文提出，文中同时介绍了她运用叙事写作，最大限度地理解患者、建立同情，与患者分享临床决策权的个人经验[6]。同年，卡蓉又在《美国医学会杂志》上发表《叙事医学：同情、反思和信任的模型》一文，对叙事医学的理论框架做出了定义，重申叙事医学的核心在于“倾听患者的故事”[7]。
叙事医学作为一种人文属性的医学模式出现，是对20世纪70年代以来“生物-心理-社会”医学模式的更新，是在临床诊疗实践中尊重与理解患者价值观的实现形式，也是对临床医生或医学生进行“以患者为中心”职业精神教育的一种方式。提倡医者把诊疗过程中正规病历之外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记录下来，使临床医学更加富有人性，更加充满温情，弥合技术与人性的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，也为紧张的医患关系“松绑”。
通过训练临床医生的叙事能力，叙事医学实践旨在塑造一种深刻地理解、解释、回应他人故事及困境的技能，帮助其在医疗活动中提升对患者的同情力、职业精神、信任关系以及不断自我反思的能力。其不仅要注重对情绪、情感、认知、心理的观察，而且要进一步化解心理的矛盾，要有较为可行的方案。当然方案共同点，第一就是接受症状、疾病的苦痛。第二是忍耐。第三是寻求药物或手术的方法，治疗疾病。
目前，叙事医学的主要实践形式是，在医疗活动中的平行病历书写范式，从而使医学人文有了实实在在的临床程序和评价指标。具体而言，平行病历是指在医生诊疗常规中在标准病历之外，使用非技术性语言，记录患者疾苦故事的临床札记[8]。随着诊疗进程，标准病历与平行病历的双轨书写程式，有利于从客观与主观、疾病与病痛、生物学与社会心理、情感行为两个维度记录疾病经历，从而补充了患者作为一个有思想感情的人所经历的各种身心变化，以及对治疗的感受和体验这一内容。两者一个从医者角度，一个从患者角度，对患者的疾患旅程进行了完整记录。这一实践，真正实现了把“医生北京治疗白癜风专科医院北京中科皮肤医院好不好
