赵长林教授病例分享直肠癌同时性腹膜转移综

分享专家：赵长林教授医院

RAS和BRAFVE双野生、MSS型直肠癌同时性腹膜转移综合治疗：生存获益

病史及初诊情况患者男，现年57岁。主诉：间断便血1年、便频伴里急后重1个月，排便困难1周。现病史：因“间断便暗红色黏液血便1年，便频伴里急后重1月，排便困难约1周”，初诊时间为年12月29日。既往史：高血压病史2年；家族史：无殊。患者一般情况：H：cm，W：72kg，BSA：1.89m2。BMI：25kg/m2；ECOG：0分。体格检查：腹部稍膨隆，全腹软，腹部无明显压痛，反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。直肠指检:距肛门7cm未及肿块，指套未见染血。血常规，肝肾功能均正常；肿标：CEA81.5ng/ml；CA19-.31U/ml。心电图、肺功能、心脏彩超未发现明显异常。影像基线资料：.1.10胸部CT：未见转移。盆腔CT（平扫+增强）：直肠上段占位，肠壁不规则增厚，见突向腔内的软组织密度影，肠腔狭窄，邻近系膜多发淋巴结转移。全腹部CT（平扫+增强）：肝（-），下腹部见多个椭圆形结节状软组织密度影，腹膜转移不除外。肠镜（.1.8）：距肛门12cm直肠上段可见环腔3/4隆起肿物，溃疡糜烂，表面污秽、质韧，触之易出血，肠腔狭窄，肠镜不能通过。活检病理：中-低分化腺癌。基因检测结果：KRAS/NRASWt，BRAFVEWt，MSS型，HER2（-），UGT1A1*6、28*未携带。（影像和肠镜基线资料图片可放大）初步诊断1.高位直肠癌同时性腹膜转移，cT4N2M1c，IVc期；2.不全肠梗阻。第1次MDT讨论局部治疗1.外科学评估ECOG：0分。治疗前在M1c分期基础上，还要进行腹膜转移P分期+腹膜癌指数（peritonealcancerindex，PCI）判定。细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）适应证为P1、PCI＜20，且能够达到完全减瘤。1.依据年版日本大肠癌治疗指南腹膜转移P分期及处理规约：该患者为P1（仅有局部/附近腹膜转移）有望能够外科完全切除；2.根据全腹部CT检查提示下腹部腹膜转移可能，初步评定CT腹膜癌指数（CT-PCI）=6。外科评估结果为可切除。腹腔镜探查或开腹探查可准确评价腹膜转移的负荷程度。如果患者经手术探查确定为P1、PCI＜20，则可切除。2.肿瘤学评估原发灶左半，不存在出血或穿孔，有不全肠梗阻趋势。原发灶cT4期，N+，局限性腹膜转移可能。KRAS/NRAS和BRAFVE野生型具有更好的预后，应积极地进行综合治疗，可能达到无肿瘤残留的状态（Noevidenceofdisease，NED）。患者经外科学/肿瘤学评估，可能达到NED，可采取开腹探查+CRS+原发灶根切+术中腹腔化疗（intraperitonealperfusionchemoperfusion，IPC）的治疗策略。如果患者经探查进一步评估为适合手术，建议治疗顺序：（1）首先进行CRS以清除腹腔盆腔腹膜肉眼可见转移灶或转移结节，要求减瘤程度达到CC0-1，同期行原发灶根治性切除；（2）辅以单一药物方案的IPC是可行的。术中IPC时，患者体内癌细胞负荷小，腹腔内尚未形成粘连，化疗药可以均匀有效到达腹腔各个间隙与潜在的亚临床微小病灶充分接触，且根治性手术和CRS创造了化疗药物杀灭腹腔残留癌细胞的最佳时间窗，可达到较好效果。局部治疗方式手术探查：全面探查肝脏未见异常，大网膜见散在3枚直径约1.0～1.5cm结节，质硬；在腹膜反折处的腹膜见4枚约0.2～0.3cm结节，均考虑为转移性肿瘤结节。术中评估为P1期，PCI=10。CRS：切除大网膜，用电刀完全切除腹膜所有肉眼可见的肿瘤结节，细胞减灭满意度（

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