编者按中医院连续七年心血管外科手术量突破万例，居国际、医院科室手术量的前列。数据显示年完成主动脉病变的手术有例，较年增长18.7％，其中主动脉腔内覆膜支架修复术例，各型主动脉杂交手术例，开放手术例，弓部杂交例，TEVAR/EVAR手术例。在近期举办的相关学术会议上，来自中医院的舒畅教授结合手术数据，讲述了主动脉弓部手术临床策略选择的变化。
诊疗现状
主动脉弓部疾病患者数量多，死亡率高。但是对主动脉弓部疾病治疗策略的临床研究稀少，治疗策略缺乏循证医学证据支持。不同医疗机构、不同专家的观念和治疗策略选择迥异。医院及区域技术水平和救治成功率悬殊，导致有限的医疗资源分配不均，医疗负担沉重。同时由于国外高端器械产品昂贵，治疗结局均一性欠佳。综上所述，国内大血管疾病治疗领域面临手术决策制定难的困境。
在手术方式选择方面，传统外科手术给患者带来巨大创伤，术后恢复时间长，对麻醉、体外循环、监护室团队的要求高，普及困难。在心血管外科，大血管手术被称为苦战、血战、夜战的高风险手术。而腔内和杂交手术以创伤小、恢复快、死亡率低的特点，正在世界范围内蓬勃发展。但由于某些领域循证证据不足，其疗效和安全性尚需进一步研究证实。
术式选择
一、传统主动脉弓外科手术
传统的主动脉弓外科手术，以深低温停循环（DHCA）下的全主动脉弓替换术或全主动脉弓替换术+支架象鼻手术为主。手术过程中主动脉弓解剖结构发生重建，需要应用到DHCA技术。而高龄、高危患者无法耐受DHCA，因此该治疗方式存在很大的局限性。
二、腔内修复术
与其它部位分支血管腔内重建不同，主动脉弓上的分支供应大脑血流，而脑组织对缺血耐受性差；主动脉弓巨大弯曲及高压血流为腔内重建分支提出了巨大挑战。正确理解主动脉弓与分支解剖特点、腔内重建分支技术方式方法和器材特性，将有助于客观评价主动脉弓腔内修复技术及未来发展走向。
主动脉弓部疾病的腔内修复术术式：（Figure1）
1、平行支架技术：目前，根据烟囱支架（CG）与主体支架的排列关系，可分为烟囱技术、潜望镜技术和三明治技术，统称为“平行支架技术”。
优点：技术操作简单、手术风险相对可控、手术器材限制较小。
缺点：从原理上无法避免平行支架、主体支架和主动脉壁之间的缝隙（gutter），因此成为I型内漏的主要原因。
2、开窗技术：开窗技术是指预先或术中在主体支架覆膜部分制造一个或多个窗口，并通过窗口来重建分支动脉的血流。根据开窗的时机，可分为预开窗（体外开窗）和原位开窗（体内开窗）。（Figure2）
优点：维持了弓上分支血管的原有解剖结构；与烟囱技术相比，原位开窗技术不存在gutter，理论上I型内漏的发生率较低；主动脉弓上分支血管的支架对主动脉内的支架可以起到固定的作用，理论上能够降低主体支架发生移位的几率。
Figure1
主动脉弓部疾病的腔内修复术术式
Figure2
治疗主动脉弓部疾病的开窗技术分类
三、杂交手术
将血管腔内技术与传统外科手术相结合，用于治疗主动脉弓部疾病，称之为“杂交手术”。（Figure3）。在主动脉弓部疾病的外科治疗中，杂交手术减少了手术创伤，降低了手术死亡率和并发症发生率，取得了良好的短中期效果。考虑到传统开放手术创伤大，死亡率和并发症发生率较高，而完全血管腔内化治疗（如植入分支型支架）在短期内尚难广泛开展，杂交手术在未来较长一段时间内将会起着重要的作用。然而，目前仍缺乏较高级别的循证依据，未来需要进行多中心随机对照研究来证实杂交手术在主动脉弓部疾病治疗中的优势。
Figure3
治疗主动脉弓部疾病的杂交手术术式
总 结
治疗主动脉弓部病变的术式（包括传统外科手术、杂交手术、全腔内手术）比例的相对变化，一定程度体现了当今大血管病治疗策略的变化趋势。目前平行支架技术因内漏发生几率持续存在，技术难题难以逾越，希望未来通过器械的改进能使治疗结局得到一定程度的改善。开窗技术的短期结果理想，随后的长期随访结果也值得期待。目前血管外科微创治疗发展进程迅猛，期待研究人员进一步发掘出更多高质量临床研究，为将来医生的临床策略选择提供循证医学证据。
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