明知不是对症药物，依然开给患者用，以致引发数次脑梗，患者不幸身亡。如此不可思议的医疗事故，并非段子，而是发生在包头的真实事件。
年10月9日，79岁的刘先生身体不医院就诊，确诊为膀胱癌复发，但未转移，病情稳定，之后从泌尿外科转至肿瘤科接受免疫治疗。在肿瘤科主任的推荐下，家属以的价格从医药代表处购买了自费药卡瑞利珠单抗用于治疗。
年11月，刘先生用了第一支药后不久就出现脑梗症状，右侧肢体手脚不听使唤，确诊为新发脑梗。家属怀疑与用药有关，并多次表达自己的疑虑，均被医生否认。紧接着用了第二支药，再次出现脑梗症状及膀胱大出血毫升。泌尿科医生会诊后，当即下达了病危通知。此后的一个月时间里，刘先生病情愈发严重，又发生数次大面积脑梗伴出血、肺部感染、泌尿感染等各种不良反应，期间虽接受了脑梗治疗，但抑制不住病情的恶化，直至多器官衰竭而亡。
卡瑞利珠单抗的医嘱
入院时状态良好且身体各项指标正常符合手术条件，却在接受治疗后去世，家属对于刘先生的死因始终心存疑虑。事后家属通过泌尿外科医生了解到，国内获批用于膀胱癌的免疫治疗药物只有替雷利珠单抗，医生开的卡瑞利珠单抗并不是膀胱癌的对症药物，且此药65岁以上老人慎用。家属随后找到肿瘤科主任，对方明确表示此药治疗四种癌症但不包括膀胱癌，家属质疑“为何明知无效却让患者使用，且出现严重不良反应后仍让患者继续使用”，对此，肿瘤科主任给出的解释是，想一边用药一边观察情况。
包头市医学会的鉴定书
面对医生如此不负责任的态度，家属气愤不已，医院及当地卫生部门反映无果后，无奈提出医疗事故鉴定申请。包头市医疗调解委员会于年7月16日出具鉴定意见，认为医方诊疗行为存在医疗过错，但与患者死亡没有因果关系。家属不认可该鉴定结果，申请再次鉴定。年11月15日，包头市医学会出具鉴定报告，认为患者死亡与医方诊疗行为存在一定因果关系，本医疗事故争议属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
作为肿瘤科主任医生，不给病人使用对症药物，却用院外高价且65岁老人慎用的不对病症药物造成病人死亡，不该只承担轻微责任。”对于第二次鉴定结果，家属仍表示质疑。家属称，两次鉴定都肯定了超说明书用药，但只字未提带来了什么不良反应，未对膀胱大出血作出任何说明，并指脑梗伴出血是凑巧发生，与患者自身血管因素有关。对于肿瘤科的不对症用药，也没有相应的解释说明。尤其第二次鉴定将肺炎和泌尿系感染归结为长期卧床是一个严重的错误，更可笑的是，两次鉴定均由同一位专家主持，家属质疑鉴定不公，有包庇医方的嫌疑。“
长期卧床的医学解释是指65岁以上老人卧床6个月以上，老人从就诊到离世仅3个月，与长期卧床不符，事实摆明系用药导致老人基础病加重，引发肺炎和泌尿系统感染。”家属表示，用了第一支药物后，病人就多次出现不明原因的发热咳嗽，但医生始终未引起重视。卡瑞利珠单抗的用药说明上明确指出了解毒措施，在出现各种不良反应后，医方也没有做任何解毒处置，患者的离世与医方的消极治疗亦脱不开关系。
新版医师法首次将“超说明书用药”写入法条，明确若需超说明书用药，需要同时具备四个条件，缺一不可，即药品具有循证医学证据、没有其他更合理的治疗手段、医院需要建立相关管理机制。然而，此次医疗事故中的超说明书用药并不具备以上任何一个条件。
对于为何出现超说明书用药的情况，家属也有自己的看法。“用药是在年11月，而这个药在两个月后，也就是年1月纳入医保，价格一下子缩水10倍，这其中的猫腻相信大家都明白。”
为了讨要一个说法，家属多次向当地卫健委及相关部门投诉，但始终无果，最终只能与院方签订了赔偿协议。“签订协议实属无奈，虽然我们对鉴定结果不认可，但医疗鉴定书却具有法律效力，不认只能逐级向上反映，但希望渺茫，对于普通人来说，个人的力量太渺小，根本就耗不起。
亲人的突然离世总会给家人带来无限悲痛，但令刘先生家属更加悲痛的是，医疗鉴定屡屡不能给出公平公正的鉴定结果，无法对老人交代。“希望上级监管部门能够介入调查，给老人和我们家属一个合理的解释和处理结果。”
据家属了解，涉事医生尽管已于去年年底退休，医院坐诊，未受任何处分。
