过去20多年里，随着EBM的应用和推广，中医药临床有效性研究已经从系统评价和RCT中获得了重要的研究证据。然而，有关上市后中药安全性研究的证据整合和分级研究比较少见。
此外，对于目前中医药研究领域里大量涌现的系统评价，也有研究者报道其并没有给中医药临床实践带来太多有利影响，反而引发了一连串对于中医药开展RCT的反思。系统评价处于证据体系的高级别，但是多针对于干预措施的有效性，很少有单独针对安全性结局评价的系统评价，这或许是因为在RCT等干预性研究中有关安全性的信息比较少报道，更或许是RCT并不是用来评价“伤害效应”的最佳设计。早在年英国约克大学研究者就提出，在进行系统评价的时候，不仅仅对评价干预措施的疗效结局时应该标准化，而对于如何去评价干预措施的“有害”结局时也应该系统标准化。研究者在进行评价“Harm”的系统评价时，应该首先确定好研究问题，比如评价长期效应，药物交互作用，某种对患者重要但不严重的伤害，不用仅仅局限于某种特殊的不良事件/反应。然而，如果研究的目的在于获得之前可疑的不良事件/反应，那么对于原始的监测数据的分析往往更加优于一个系统评价。换言之，有关药品不良事件/反应的证据，抛开EBM传统的研究设计类型，往往来自于其他渠道，如医院管理信息系统(HospitalInformationSystem，HIS)或国家自发不良反应系统(spontaneousreportingsystem，SRS)数据也可以成为证据源。近年来，真实世界研究、比较效益研究、实效研究等新理念备受研究者们重视，其共同特点在于倡导开展更为符合日常医疗实践的各种真实世界的研究，形成真实世界证据，打破既往金字塔证据分级的束缚。为此，研究制定符合循证医学思想，满足上市后中药安全性研究领域和实践需要的高质量证据分类分级标准有着重要意义。
笔者所在研究团队基于既往研究工作，针对上市后中药安全性证据评价提出构建“安全性证据体”的理念，借鉴循证医学有效性证据分类分级的成功经验，探索对该研究领域证据整合和分级。根据当前可得的证据，将前瞻性大样本医院集中监测研究视为最高级证据，将来自系统综述或RCT中报告的ADR/ADE视为第二级证据，HIS数据回顾性分析或来自SRS中的分析视为第三级证据，医院临床实际中ADR个案病例讨论报告和文献中ADR个案报告以及其他研究类型报告的ADR/ADE视为第四级证据、专家意见和共识以及政府部门颁布的相关规范和标准视为第五级证据。如图。
有关上市后中药安全性证据评价体系的构建需要从点、线、面相结合构成“证据体”。从点的角度来看，五种不同来源的证据可以分级进行评价，依据研究设计类型以及研究质量强度来判断警戒信息强度。从线的角度来看，凡是具备5种证据源中两种及其以上者则根据证据源之间结果是否一致获得警戒信息强度进行评价。例如：当长期、大样本、医院集中监测研究结果和来自国家药品不良反应中心SRS数据分析结果一致时可列为最高级证据;当系统评价和大样本RCT中报告的ADR/ADE结果一致时列为次高级证据，而单独来自两者的ADR/ADE报告级别则低于两者结果一致时的级别;医院真实世界医疗数据回顾性队列分析结果和来自国家药品不良反应中心SRS数据分析结果一致时可列为中级证据，而单独来自两者的分析结果级别则低于两者结果一致时的级别;医院临床实际中ADR个案病例讨论报告和文献中ADR个案报告以及其他研究类型报告的ADR/ADE一致时，可视为较低级别证据，而单独来自各个报告结果级别则低于结果一致时的级别;专家意见和共识以及政府部门颁布的相关规范和标准则为低级别证据。如表。
从面的角度来看，5种证据源可以形成一体化证据源，即如果不具备高质量的临床研究时，只要多个源头的研究结果都具备一致性，则所形成的证据具有高度可信性，可以形成强的警戒信息。由于当前EBM领域有关药品安全性证据评价体系不能满足现实需求的现状，本研究建议基于以“证据体”，以点、线、面相结合的形式，进行灵活多元化的证据评价模式。从中药药物警戒研究角度出发，多角度、多层面发掘上市后中药安全性评价的证据，以全面指导临床实践。
总之，20世纪90年代以来，循证医学的迅猛发展，证据分级的逐渐成熟，标志着一个以证据为基础的新医学时代的到来。临床证据的分类分级和临床推荐意见强度系统的逐渐成熟，但其内容复杂、应用局限、标准各异，对指导全球范围内各级医疗机构的循证实践并非万能。经典的证据评价等级自创制以来，一直在更新和发展，先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”等多个阶段。但其仍以强调临床有效性证据为主，没有包括生物医学领域的全部证据，可看作是对其他领域证据分级和推荐强度的示范标准。近年来，对上市后中药安全性评价问题越来越口碑较好的白癜风医院北京中科医院坑
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