讲堂GRADE证据分级系统

?证据具有等级性。证据的等级评价是证据评价的主要依据，同时，还应在证据的质量等级基础上进行证据的推荐等级分类。护理学科既有自然科学属性又有人文学科属性的特点决定了护理领域证据来源的多样性。目前关于证据等级分类有很多种，我们以GRADE证据分级系统为例进行介绍。

包括WHO在内的19个国家和国际组织共同成立了GRADE工作组，年正式推出证据质量分级和推荐强度分级系统。目前包括WHO、CochraneJBI在内的28个国际组织、协会采用GRADE证据分级系统。GRADE为系统评价和临床实践指南提供了证据质量评价体系，同时为临床实践指南中的推荐强度评级提供了系统方法。

GRADE（版）证据质量等级描述如下：

高等级证据：1）未来研究几乎不可能改变现有效果评价结果的可信度；2）具体描述：我们非常确信真实的效应值接近效应估计；3）研究类型：RCT、质量升高两级的观察性研究。

中等级证据：1）未来研究可能对现有的效果评价有重要影响，可能改变评价结果的可信度；2）具体描述：对效应估计值我们有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大不相同的可能性；3）研究类型：质量降低一级的RCT、质量升高一级的观察性研究。

低等级证据：1）未来研究很有可能对现有效果评价有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；2）具体描述：我们对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；3）研究类型：质量降低二级的RCT、观察性研究。

极低等级证据：1）任何效果评估都很不确定；2）具体描述：我们对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同；3）研究类型：质量降低三级的RCT、质量降低一级的观察性研究、系列病例观察、个案报道。

GRADE（版）推荐强度描述如下：

推荐强度强：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；

推荐强度弱：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。

《中国循证医学杂志》对GRADE（版）推荐强度补充描述如下：

高等级证据：1）推荐强度：支持使用某项干预措施的强推荐；2）具体描述：评价者确信干预措施利大于弊。

中等级证据：1）推荐强度：支持使用某项干预措施的弱推荐；2）具体描述：利弊不确定或无论高低质量的证据均显示利弊相当。

低等级证据：1）推荐强度：反对使用某项干预措施的弱推荐。

极低等级证据：1）推荐强度：反对使用某项干预措施的强推荐；2）具体描述：评价者确定干预措施弊大于利。

GRADE证据分级有以下4方面优势：

（1）由国际指南研究小组担任分级工作，融合了各方面专家的智慧。

（2）明确定义了证据质量等级和推荐强度的定义，在证据质量与推荐强度之间有清楚的分割。即证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。

（3）突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性，综合考虑了研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性。

（4）推荐意见简化为强弱两级，充分体现了循证医学立足于应用的思想，为未来的发展和向其他领域拓展留下了空间。

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