谵妄的定义及诊断标准
谵妄是一种病原学非特异性的脑综合征，表现为意识、注意力、感知力、记忆、思维、情绪和睡眠周期紊乱，出现异常精神运动行为，持续时间可长可短，程度可轻可重。其诊断标准如下：
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根据患者的表现形式将其分为精神抑制型、精神兴奋型，以及两种混合型三种。其中抑制型谵妄症状不易引起医护人员重视从而延误治疗，预后相对较差。
POD的风险因素及监测筛查
《基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南》将术后谵妄（POD）风险因素分为GoRA、B两级，专家指出，酒精相关的疾病以及酒精滥用、手术时间长短、疼痛都是POD发生的高危险因素，为GoRA级。而早期诊断是有效治疗POD的关键，一旦发现POD应立即开始对因和对症的治疗。因此，该指南强烈建议，采用有效的谵妄评分标准对所有患者进行POD筛查，直至术后第5天。
目前针对术后即刻出现的“苏醒期谵妄”，临床医生均采用Richmond躁动－镇静评分量表（RASS，表1）以及儿童麻醉苏醒期谵妄评分量表（PAED，表2）。
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POD的防治
发生POD后，及时对因和对症治疗可以显著缩短其持续时间。评估POD风险因素之后，对POD高危患者采取适当的预防措施从而降低POD的发病率。该指南强烈建议监测术中麻醉深度，充分进行疼痛评估和治疗，及时诊断POD，从而制定治疗方案。但是有关苯二氮卓类药物能否诱发POD仍然存在争议。
术前和术后疼痛是POD的重要危险因素，余剑波教授指出，我们应该同时阿片类药物的多种副作用以及引发器官功能障碍的危险性，推荐使用患者自控镇痛（PCA）的方式，其可以通过自主调节药物剂量，达到镇痛效果和阿片类药物使用最低剂量的平衡。
老年人群的POD风险因素及防治
随着人口老龄化的进展，老年患者对手术的需求日益增加。目前美国超过65岁的老年人占手术患者的一半，在意大利也有38％手术患者年龄超过65岁。老年是POD的易感因素之一，而老年人群也是POD的患病主体，加之伴随年纪增长出现的认知损害、合并疾病、感觉障碍、营养不良、器官功能下降或受损等因素，都与POD的发病相关。
除此之外，功能状态受损与手术部位感染、死亡率和并发症发生率增加相关，其也是POD的一个重要易感因素。老年人群普遍存在功能状态（机体第六生命体征，需要维持日常活动的行为总和包括自理能力、社交水平）受损，主要表现为步态改变、动作协调能力降低、括约肌控制减弱或丧失、营养不良、认知恶化等。当然多器官系统储备功能严重受损的“虚弱”状态也是老年手术患者发生POD的重要易感因素之一。
该指南推荐，应积极采取非药物措施降低老年患者POD的发生，比如使用时钟、交流等方式提高患者定向力，给予患者视觉／听觉辅助，减少噪音并维持患者昼夜节律，避免不必要的留置导管，术后早活动和早补充营养等。
儿童苏醒期谵妄（PaedED）
风险因素及防治
该指南提出，学龄前、疼痛为PaedED重要的风险因素，因此强烈建议，根据年龄相适的量表评估POD，在评估谵妄的同时对疼痛进行评估，建议术前采用非药物方法安抚患儿，使用咪达唑仑减轻患儿术前焦虑等。
持续的脑电图监测可能有助于区分哪类患者将会出现谵妄，在七氟醚麻醉结束后可立即观察到前额叶皮质功能连接性增加，这对预估PaedED产生具有重要意义。术前或术中使用α2肾上腺素能受体激动剂（右美托咪定或可乐定）也可降低PaedED的发生率。近期发表的一项双盲随机对照研究显示，术前右美托咪定滴鼻比可乐定更为有效地降低苏醒期躁动的发生率和严重程度，同时减少手术后芬太尼的消耗量。
对于儿科患者，余剑波教授再次强调，术前应充分考虑PaedED的风险因素，围术期采用有效措施监测筛查、预防和干预以降低PaedED的发生率。
POD的防治链
综上所述，POD的发生没有明确的特定的病因，与术前、术中、术后多种因素相关，想要减少POD的发病率，缩短发病时间，需要联合所有参与手术患者治疗、护理的医务人员，从术前风险评估开始到术后随访治疗形成一条环环相扣的POD防治链（图）。
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该防治链强调术前评估POD风险，识别高危患者，同患者、家属及护理小组成员沟通有关风险，达到最佳术前状态。尽量减少手术应激，术中监测避免麻醉过深，进行认知监测，尽早监测POD，有效治疗，住院期间随访POD患者，完整的患者信息和充分的医疗支持，以确保患者出院后护理的连续性。
POD的防治非常重要，需要麻醉科医生、外科医生、老年病学专家跟精神病学专家的共同努力。
医师简介
余剑波教授
医院麻醉科主任
完整内容请见18期《麻醉·眼界》杂志
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