引言
加速康复方案是专为实现医疗服务标准化、改善结局并降低医疗保健费用而制定的循证方案。加速康复方案采用循证技术来尽量减少手术创伤和减轻疼痛，减少并发症，改善结局和缩短住院时间(hospitallengthofstayLOS)，同时加快择期手术后的康复。
多元加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是一种综合性多学科策略，需要患者、外科医生、麻醉科医师、疼痛专家、护理人员、理疗师及作业治疗师、医院管理系统的参与和投入。最初，ERAS方案将许多住院手术转变为门诊“日间手术”。随着对这些方案的经验逐渐积累，越来越复杂的手术已开始应用加速康复原则，以缩短住院时间，并让患者快速恢复基线健康和功能状态。
现已为结直肠手术患者制定了ERAS方案，旨在通过优化围手术期照护和康复来减少生理应激和术后器官功能障碍。一般来说，这类方案包含围手术期阿片类节约性镇痛(opioidsparinganalgesia)、腹腔镜下结直肠切除术、避免使用鼻胃管(nasogastrictube,NGT)和腹腔引流、积极处理术后恶心和呕吐，以及尽早经口进食和下床活动。
ERAS方案的要素
ERAS方案的目标是通过术前、术中和术后的综合路径来减轻手术应激反应，减少终末器官功能障碍。ERAS的出院标准与传统方案相似，但接受ERAS方案的患者可以更快达到出院标准。
术前策略—ERAS方案的术前策略包括评估医学风险、患者教育(含造口管理)、机械性肠道准备和禁食策略。
医学风险评估和干预—ERAS方案要求优化内科合并症，包括心血管疾病、呼吸系统疾病和/或肾脏疾病。
患者教育和造口部位选择—患者教育有助于患者依从ERAS方案，包括讨论造口部位的选择(需要时)、术后常规照护、康复标志以及回顾需要在出院后进行外科评估的症状和体征。
美国的一个共识小组列出了多项预警指标，应将这些指标提供给患者，让患者知道在结直肠手术出院后何时应该联系手术医生或内科医生。这些预警指标包括：
●伤口流液
●伤口发红或伤口周围皮肤改变
●超过24小时无排便或者无经肛门或造口排气
●腹痛加剧
●呕吐
●腹部肿胀
●造口排出物量大和/或深色尿液或无尿
●体温超过.5°F(38.6℃)
●超过24小时不能进食流质或固体食物
●呼吸急促
●胸痛
肠道准备—根据大多数资料，建议对所有行择期结直肠切除术的患者给予机械性肠道准备加口服抗生素。鉴于关于肠道准备的研究数据不一致，所以无论ERAS方案中是否包含机械性肠道准备和口服抗生素，都应由外科医生自行决定是否应用。
禁食指南—禁食可以降低减少胃容积和酸性，从而降低全身麻醉过程中胃内容物误吸的风险。美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologist,ASA)已根据随机试验和非随机对比研究的结果制定了术前禁食指南。
清流质—ASA指南推荐，术前应禁止摄入清流质和所有其他物质(包括服药)至少2小时。术前2小时之前，患者可摄入清流质，包括不含酒精的饮料，如水、不含果肉的果汁、不加奶的咖啡或茶，以及含碳水化合物的饮料。这种禁食方法有助于避免脱水、低血糖和咖啡因戒断等症状。
对于ERAS方案，尽量缩短禁食时间非常重要；因此，我们鼓励患者在术前2小时之前摄入清流质，以防脱水。一般而言，我们建议患者在手术前一晚临睡前至少喝2杯水，医院前再喝2杯水。没有证据表明限制清流质的摄入量对患者有益。
术中策略—ERAS方案的术中策略包括选择麻醉药和麻醉技术、肺保护性通气、液体管理、体温调节和选择手术方式。
选择麻醉药—新一代麻醉药的应用以及药物和技术的进步促进了ERAS方案在结直肠手术中的实施。应避免使用长效麻醉药，提倡使用多元化镇痛策略。
常用麻醉方案包括：
●使用短效麻醉药，如丙泊酚、吸入性麻醉药(如七氟烷或地氟烷)，而且应使用最低可行剂量。
●为了降低剂量依赖性术后镇静和呼吸抑制的风险，应避免麻醉前给予咪达唑仑，特别是在使用阿片类药物的情况下。
●避免使用长效阿片类药物，减少术中阿片类药物的总剂量。
●避免使用长效神经肌肉阻断药(neuromuscularblockingagent,NMBA)，使用外周神经刺激器来避免严重肌肉麻痹。手术结束时应适当地逆转NMBA的残余效应。
肺保护性通气—术中通气的主要目的是以无伤害的通气方式让肺张开，并保持张开状态直到术后。我们建议对所有在麻醉期间接受机械通气的患者都使用肺保护性通气。对于大多数患者，我们建议设定低潮气量(6-8mL/kg)，初始呼气末正压通气(positiveend-expiratorypressure,PEEP)为5cmH2O(腹腔镜手术为10cmH2O)，平台压不超过16mmHg。
术中液体管理—术中液体管理的目的是恢复并保持正常血容量。
●限制性补液方案(即，零平衡方案)只补充术中丢失的液体量，以免液体过剩。鉴于ERAS方案中的围术期液体管理目标既要避免低血容量又要避免补液过多，以免导致肺部并发症，故我们一般采用限制性补液方案来尽量减少补液量，而不是另外两种补液方案(即目标导向性补液方案和固定量补液方案)。一项多中心随机试验纳入了例接受择期结直肠手术的患者，结果发现零平衡(限制性)补液方案与目标导向性补液方案的术后结局相当。
●目标导向性补液方案是指以某个生理指标作为补液目标，例如每搏输出量变异度、收缩压变异度和脉压变异度。如果按ERAS方案避免了术前脱水并强调了术后早期营养，则围术期发生体液失衡的风险很低，不必采用目标导向性补液方案。年的一篇meta分析纳入了23项随机对照试验共例行择期腹部大手术的患者，结果发现在采用ERAS方案的情况下，给予目标导向性补液与固定量补液方案相比无优势。
●固定量补液是传统方案，即根据预设算法(如，4-2-1法)计算术中补液量。固定量补液方案可导致液体过剩。
体温调节—会对所有行结直肠手术的患者监测体温并常规使用保暖设备。手术期间因身体暴露和麻醉药对体温调节的改变而出现的体温改变，可导致凝血病、心脏不良事件和对手术伤口感染的抵抗力下降。一项随机试验的数据表明，与进行常规体温管理相比，术中低体温延长了患者在恢复室停留的时间(平均94分钟vs53分钟)。手术时间超过2小时、老年人、体脂少以及有合并症的患者最可能出现低体温。
腹腔镜手术—外科微创技术对ERAS方案至关重要，因为此类技术能够减少炎症介质释放、改善肺功能、加快肠道功能恢复并缩短住院时间。恶性肿瘤患者行腹腔镜结肠手术与行开腹手术的肿瘤学结局相当。
已有数项随机试验比较了运用ERAS方案的腹腔镜结直肠手术与开放式结直肠手术。针对这些试验的一篇meta分析得出结论认为，腹腔镜手术不仅缩短了住院时间，还降低了并发症发生率。
但将腹腔镜手术中转为开放式手术，不一定会损害患者结局。一项回顾性研究纳入了例接受腹腔镜结直肠手术的患者，发现11%的患者需要中转术式。中转开腹手术的患者与在腹腔镜下完成手术的患者相比，30日死亡率(0.4%vs0)和总体并发症发生率(均为27%)相近。
腹腔引流—ERAS方案未包含腹腔引流。对于择期手术，引流不会减少术后并发症和死亡，也不会减轻吻合口漏的影响。
术后策略—ERAS方案的术后目标包括预防和缓解疼痛或恶心呕吐、促进早期营养和下床活动。
疼痛管理—最佳的围术期疼痛管理通过促进术后下床活动和康复，从而加快结直肠手术后的恢复。最佳疼痛管理方案是根据具体术式选择的多元化镇痛方案，这种方案应尽可能减少阿片类药物的使用。
●对于行腹腔镜结直肠手术的患者，我们采用非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)或环氧合酶(cyclooxygenase,COX)-2特异性抑制剂，并结合穿刺点局麻药浸润。
一项关于腹腔镜结直肠手术的非随机研究表明，局部浸润长效局麻药(布比卡因脂质体)可以减少阿片类药物的使用，缩短住院时间(平均3日vs4日)，节约总体费用。由于费用问题，其他医生不会在腹部大手术中局部浸润布比卡因脂质体，只在腹横肌平面(transversusabdominisplane,TAP)阻滞时才使用。
对乙酰氨基酚、布洛芬和酮咯酸均有静脉剂型，可用于不能耐受口服剂型的患者。关于围手术期使用NSAID是否会增加吻合口漏的风险，目前仍有争议。
此外，常会给予8-10mg地塞米松，既为镇痛也为预防性止吐。目前不再推荐腹腔镜手术后给予胸段硬膜外麻醉，因为会推迟下床活动和出院。
●对于行开腹结直肠手术的患者，我们常使用TAP阻滞或手术部位浸润，并结合非阿片类镇痛药。
术后液体管理—关于大型结直肠手术后的最佳液体管理策略，目前几乎没有达成共识。一旦患者可以耐受经口摄入流质，应尽快停止静脉补液。如果患者尚不能经口摄入，则通常以50mL/h的速度输注平衡盐溶液(如，乳酸林格液)，必要时可静脉补充mL来纠正血流动力学不稳和/或尿量(urineoutput,UO)不足。
虽然一般以维持每小时尿量不低于0.5mL/kg为目标，但很少有数据支持这一做法。一项随机试验纳入了40例无明显肾衰竭危险因素的患者，在大型腹部手术术中和术后以维持每小时尿量不低于0.2或0.5mL/kg为目标给予补液，从麻醉诱导时开始，一直持续到术后第2日[55]。虽然低尿量目标组比高尿量目标组的补液量少(mLvsmL)，但两组患者肾功能的实验室指标和其他结局无差异。因此，对于无急性肾损伤危险因素的患者，术后补液可以更少，但不清楚这样做能否减少术后并发症或缩短住院时间。
饮食—ERAS方案包含在术后几小时内恢复饮食，可为患者补充高热量饮品，以尽量减轻术后蛋白质负平衡。这与传统做法不同，传统做法是在有明显的肠活动征象(例如肠鸣音、排气、排便)后才恢复经口进食。一项研究表明，大型腹部手术后恢复肠鸣音、排气或排便并不提示患者能够耐受经口进食。
尽早下床活动—对于所有术后能够下床活动的患者，尽早下床活动是ERAS方案的关键内容。尽早下床活动对于降低术后肺炎风险和静脉血栓栓塞风险至关重要。医院资源，例如理疗师和作业治疗师，可以帮助患者实现尽早下床活动的目标。
避免放置鼻胃管—曾经大多数结肠和直肠手术都要用到鼻胃管，但它会造成患者不适和经口进食时间延迟。目前多数择期手术患者的ERAS方案中不包括使用鼻胃管。
早期拔除尿管—为了便于早期活动，应当尽早拔除尿管，这还能降低术后泌尿道感染的发生率。
预测感染性并发症—C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)能够有效地早期预测结直肠手术后的感染性并发症。如果术后第3日CRP超过mg/L或CRP持续升高，则要加大对感染性并发症的怀疑。相反，CRP水平低于该阈值则高度预示患者康复且未发生并发症，ERAS方案中常用该指标来指导出院。
提早出院—ERAS方案的目标是加速康复及恢复正常活动。住院时间(通常≤5日)常被用作康复的替代指标，但其并不是ERAS方案唯一的儿童白癜风有哪些症状北京治疗白癜风权威医院
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