选自《中华儿科杂志》年9期
循证医学(evidence–basedmedicine)的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，使临床医学的研究和实践发生了巨大变化，成为21世纪临床医学发展的方向。循证医学要求任何医疗决策不能仅凭临床经验，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
年以来，中华医学会儿科学分会肾脏病学组率领全国小儿肾脏病同道，先后编写了7种儿童常见肾脏疾病诊治循证指南、开展我国常见儿童肾脏疾病治疗现状的多中心研究，推动了循证医学在儿童肾脏病的应用以及临床诊断、治疗水平的提高，但我们应清醒地认识到，儿童肾脏疾病的诊疗过程中，用循证医学的理念和证据指导临床，仍有较大进步的空间！作为儿童常见肾脏疾病诊治循证指南和常见儿童肾脏疾病治疗现状的多中心研究的积极参与者，笔者以紫癜性肾炎这一常见儿童肾脏疾病为例，谈一些个人的建议。
一、重视临床研究的规范性在紫癜性肾炎的诊治循证指南制订过程中，检索到儿童紫癜性肾炎诊断、治疗、预防的相关文献篇，其中我国的论文数量虽多，但体现循证医学的高质量的论文不多，导致指南中所纳入的论文主要为国外的临床应用研究数据。这提示我们，需要加强临床研究的顶层设计，特别是多中心、随机对照的研究，以提高我们临床研究的证据级别，缩小与国际临床研究的差距。我们有着丰富的病例、病种资源，如果能在临床研究的规范性、设计的科学性上进一步加强，既可在国际上展示我国儿童肾脏疾病的临床研究水平，又可在指南或规范的更新中更多引用中国学者的临床研究证据，提升我们的临床治疗水平。
二、准确把握儿童肾活检的指征在儿童紫癜性肾炎诊治现状多中心调查中，40医院年7月1日至年6月30日收治的、经临床或病理确诊为新发紫癜性肾炎例，其中例表现为不同程度的蛋白尿，但所有病例中仅例进行了肾活检组织病理学检查。接受了肾活检的患儿中一些仅有镜下血尿，而另一些伴有不同程度蛋白尿甚至肾病综合征水平的蛋白尿的患儿却未行肾活检，提示我们对肾活检的指征把握亟待规范。尽管指南中已明确推荐，对无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案，但指南发布前后，肾活检指征的掌握未见明显改善。指南依从性的提高，既需要我们进一步研究指南的科学性和可行性，寻找针对不同疾病、不同临床分型肾活检指征的最佳临床证据；也需要临床工作者重视应用最佳的临床证据指导临床。我们欣喜地看到，已有单中心对肾活检指征研究的反思，我们应有更多的单中心或多中心的研究结果指导临床，进一步规范儿童肾脏疾病肾活检的指征。
三、加强临床用药和治疗方案的规范性中华医学会儿科学分会肾脏病学组成立数十年以来，在几代肾脏病学同道的努力下，对以蛋白尿为主的肾小球疾病的治疗方案和用药已日趋规范。如肾病综合征的激素治疗方案，免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A等的应用指征，蛋白尿出现时血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的应用等。但在紫癜性肾炎和IgA肾病的治疗现状多中心的回顾分析中，我们也应看到各个中心之间方案的选择、治疗药物联合使用的种类、剂量、疗程之间的差异，部分治疗药物的选择、方案的使用还缺少高质量的循证医学证据的支撑，既往发表的研究报告多为单中心、样本量少、非严格的随机对照研究，且各中心对药物或方案的选择存在偏好差异，这在很大程度上影响了治疗方案和疗效的可信度和不同中心治疗的均质化水平。以孤立性镜下血尿这一临床表现为例，国内外指南均不建议特殊治疗，仅需注意随访。但调查中发现，部分患儿接受了激素、免疫抑制剂治疗，甚至是激素和免疫抑制剂联合用药；接受一种或多种中成药物联合使用的患儿更为常见。迫切需要我们加强多中心的合作、顶层前瞻性的随机对照研究，以提供确切疗效的临床处置方案，避免经验治疗或过度治疗。
四、医患沟通和健康宣教应基于循证证据我国现行的医疗体制和治疗费用支付方式，影响了肾脏疾病患儿在单一医疗中心治疗或随访的依从性，因同一症状或疾病辗转多地就诊的病例较为常见。医院、医院不同医生之间对患者病情解释、诊治建议和预后判断不同时，会增加患者的焦虑、影响对医者的信任、降低诊治的依从性，这需要我们共同应用循证医学的理念，在医患沟通、健康宣教时针对病因、诊治流程、治疗方案、随访重点等合理运用当前最佳的临床证据、研究结果，可在一定程度上减轻患者的迷茫、焦虑，提高患者的信任和依从性。以过敏性紫癜和紫癜性肾炎为例，其最常见诱因为感染而不是过敏，那么初治患儿过敏原检测的必要性，饮食控制的种类和时间等指导时应有当前最佳的临床证据支撑；过敏性紫癜确诊发生肾损害的病程特点、肾损害的危险因素等决定了对不同病程、不同患儿随访的频度应有不同，在病情解释、健康宣教、医患沟通时均应综合当前最佳的临床证据和患者的切身利益进行。因此，需要全体同道重视循证医学的理念，正确理解和准确把握最新的研究结果和最佳的临床证据，在医患沟通和健康宣教中合理运用，这医院、不同的医生对同一种疾病的判断、医学处置和健康教育的均质化水平，整体提高诊治水平的同时，提高患者就医、随访的依从性，同时增加患者对全行业的信任和尊重。
总之，通过参加指南的制订和多中心诊治现状的调研，我深切感受到近年来我国儿童肾脏病诊治水平的不断提高和进步，也更加期待全国同道在未来临床工作中进一步重视并应用循证医学的证据。近年来，随着医学的发展和技术的进步，一些与肾脏疾病密切相关的分子生物学标志物不断被发现，如M型磷脂酶A2受体有助鉴别原发或继发性膜性肾病、微小RNA(miR–21与肾脏纤维化、miR–a与局灶节段肾小球硬化)可作为肾脏疾病诊断或治疗的靶标、鞘磷脂酶样磷酸二脂酶3B(SMPDL3b)可调节足细胞功能、肾小球中甘露糖结合凝集素(MBL)沉积可作为IgA肾病预后的指标等。我们需要鐧界櫆椋庢湁浠�涔堣嵂鏂戦笭鑿婃敞灏勬恫鏄笉鏄不鐧界櫆椋庣殑鑽墿
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