宋儒亮
广东省医学会医事法学分会主任
中国医学论坛报医事法学理事会理事长
转发：《中国医学论坛报》医事法学资讯
来源：《循证医学》第14卷第4期《循证医学证据首次直接用于医疗及其侵权诉讼引发的问题与思考》时间：年8月
［编者按］在医学界，循证医学证据是全世界公认的质量最高的研究结论，是实践循证医学最好的证据来源，并且已在临床上广泛使用，成为许多发达国家卫生决策的参考依据。但循证医学证据在法律领城的效力如何、能否直接用于判案？这是一个跨学科的问题，我们不是很清楚。
[摘要]国外Cochrane系统评价是一种典型的循证医学证据。本文以具代表性的国外Cochrane系统评价为例，就循证医学证据在国内首次直接用于医疗及侵权诉讼时，面临诸如是否属于民事诉讼证据、属于哪类民事诉讼证据以及能否直接被法院采纳等争议进行研究和分析。同时，就如何处理Cochrane系统评价的变化性与法律证据的稳定性的矛盾、循证医学的新旧证据冲突、Cochrane系统评价适用本土化争议、循证医学证据对包括教科书等在内既有医学理念与结论之冲击、三者（循证医学证据、病人意愿和医师经验）该如何选择与取舍、国外循证医学证据在中国医疗及医疗侵权首次适用面临的医法转化困境以及循证医学证据的司法化等问题进行了医法结合性论述。循证医学证据在医疗及医疗侵权类诉讼中的选择和运用是循证医学证据具有生命力的又一明证。
[关键词]证据；循证医学；医疗诉讼；Cochrane系统评价
国外循证医学证据在中国医疗和侵权诉讼中适用所遭遇的本土化争议
（1）问题的提出。临床实践需循证医学证据的选择和使用。国外循证医学证据在中国医疗上也已广泛存在，具有难以替代和不可或缺的临床现实。但医疗上的实践可以是否意味着法律上一定可以，这存在争议。除前述问题外，国外的Cochrane系统评价要用于中国的临床和法律实践，完成由国外向国内、由临床向诉讼的转变，会遇到医学和法律的本土化争议。
（2）国外循证医学证据是如何完成中国临床之本土化诘问并未科学回应和全面解答。国外的Cochrane系统评价等循证医学证据可否直接用于指导中国的临床诊疗护理实践？对许多医师而言，这已不是个问题了。目前国内临床实践对此是给予认可和肯定的。国外的Cochrane系统评价等证据都已在被中国临床广泛地选择和适用。
但坚持进行追问，国外治疗某些疾病而获得循证医学的证据，凭什么一定可被适用或者套用于中国的患者？毕竟产生证据的人群存在着种族、基因等的不同，国外Cochrane系统评价并非可以完全适合和满足中国的临床实践需要。在治疗中国患者之同种疾病问题上，国外的Cochrane系统评价虽已被广泛适用临床，但其医疗上如何完成本土化的诘问并没有被科学回应和全面解答。
（3）国外循证医学证据是否可适用于中国的民事诉讼之实践？就中国医疗法律体系规定而言，国外Cochrane系统评价要作为民事诉讼领域内临床诊疗护理的证据使用，须履行诸如证明、认证、证明手续或外文书证或者外文说明资料应附有中文译本等程序。要在法律程序上满足Cochrane系统评价的证据属性。究其原因之一，审判权不同医疗权，审判权作为国家主权，需强调国家间的对等与尊严，即使在医疗事故诉讼中，原被告中任何一方，对另一方提交的国际Cochrane协作网系统评价均无异议，但也并不表明国外Cochrane协作网系统评价被法院审理时必然采纳。《最高人民法院关于民事诉讼若干规定》第13条规定：“对双方当事人无争议但涉及国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实，人民法院可以责令当事人提供有关证据。”鉴于国外Cochrane系统评价等证据会存在第13条之情形，所以，一旦要求提供，从程序上，面临如何在司法上完成本土化的难题。
国外循证医学证据首次用于中国医疗侵权纠纷处理面临医法转化困境
除了程序上的本土化难题外，国外Cochrane系统评价等循证医学证据还面临实体上的困境，比如国外循证医学证据首次用于中国医疗侵权纠纷处理时，面临此医学证据如何向法律证据进行转化的现实困境。如何解决？
可否考虑以“实验性临床医疗”名义，将国外Cochrane系统评价直接用于国内临床活动，即以此临床和司法上的转化。理由在于：
既然是国外的循证医学证据首次直接用于中国的临床实践，那就表明，在临床，国内既还未有该循证医学证据，也没有根据此证据对患者治疗过，即是没有诊疗先例的。这对医师来讲，凡医学上没有先例的，就是突破性的；在法律上，凡突破性的，最接近的诊疗就是试验性临床医疗。《执业医师法》第26条第2款规定：“医师进行实验性临床医疗，医院批准并征得患者本人或者其家属同意”。
所以，国外循证医学证医院内用于诊疗护理中国患者，须满足《执业医师法》第26条第2款之规定，即应当将国外Cochrane系统评价所言的诊疗护理的内容、方法与结论作为一种试验性临床医疗的证据选择和使用。这应是国外循证医学证据运用国内临床诊疗护理的法定举措之一，也是Cochrane系统评价等循证医学证据能够在医疗事故争议案件处理中得到认可和肯定的司法实践路径。
本文认为，这正不断考验需有医院、医师与患者们，特别在面临国外循证医医院直接使用情况下更是如此。但此可否被接受与推广，值得期待。
循证医学的证据在实践上能否被司法采纳，当务之急是需循证医学证据直接用于某个司法审判的个案
目前的医案中，未有明示和直接援引或者采纳循证医学证据进行判案的法院判决书，这从另外一个侧面表明：循证医学证据虽广泛应用于临床医疗活动之中，但司法领域中的运用仍处于空白。
循证医学证据能否和如何用于医疗诉讼，跨越医学和法学两大领域。在医学上，循证医学理论被广泛认可，循证医学实践发展势头很好，循证医学证据仍在发展与壮大；但法律上，其的适用和选择还处起步甚至未起步状态。同样的证据，适用在医学与法学领域却存在巨大差距，不仅让循证医学证据价值大打折扣，同时也暴露出，尽管医学已发展到了循证医学证据时代，但医疗争议处理却仍限于传统的医学证据阶段。医疗救治上的先进性与医疗争议处理的滞后性之间的差距已客观地展现在我们面前，原因很多，比如专门知识的人员缺乏，特别是懂医法律人太少、懂前沿医学知识——循证医学及其证据价值及意义——的法律人士更少。现在到了要把前沿的医学证据知识导入并运用于包括医疗争议在内整个医事领域的时候了，到了要将循证医学证据直接用于医学和法学领域的时候了！
如果循证医学证据能够在医疗法律领域得到实现和推广，既可直接缩小和化解医患双方信息不对等的顽疾，益于医疗个案的医学救治和侵权处置，利于靠证据支持下进行充分说明，利于促进医学发展、秩序建立及人类人权的保障，又可形成这样一个——循证医学证据支持下的循证鉴定要成为继医疗事故技术鉴定和司法鉴定之外的又一个独立的鉴定形式——局面，通过循证鉴定意见，在独立表达鉴定意见的同时，又能发挥专业优势，通过循证鉴定意见来对包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定的意见进行后效评价，所以，一旦循证医学、循证医学证据、循证鉴定、循证鉴定意见得以选择、适用、推广和实践，那么，其在市场选择、用户价值和医学进步方面的意义将是革命性的，所产生的价值、用途和意义会是不可估量与限量的！
有生命力的事物是不可阻挡的。托克维尔在不朽名著《论美国民主》中写到：“它（指平等）是普遍的和持久的，它每时每刻都能摆脱人力的阻扰，所有的事和所有的人都在帮助它前进”。有理由相信：作为一门新的医学科学实践，作为一种新的有旺盛生命力的证据形式，建立在循证基础上的医学、证据和鉴定就是包括民事诉讼证据领域在内的这个“它”。
[参考文献]
[1]李幼平张鸣明李静.Cochran系统评价摘要精粹(Ⅰ)[M].北京：科学出版社，.
[2]李幼平张鸣明李静.Cochran系统评价摘要精粹(Ⅱ)[M].北京：科学出版社，.
[3]GuyattG.循证医学：过去、现在和未来(一)[J].中国循证医学杂志,,3(4):-.
[4]GuyattG.循证医学：过去、现在和未来(二）[J].中国循证医学杂志,,4(1):7-9.
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