伍晓汀，夏霖
医院胃肠外科
中国实用外科杂志Vol.35(01)34-39
摘要循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）的出现对包括普通外科在内的医学各学科临床实践产生了重大的影响，被誉为现代医学的先锋运动。但同时，它也受到越来越多的质疑和诟病。可以说，循证医学整经历着不得不调整其定位以及完善自我的重要过程。
近30年来，循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）的出现对包括普通外科在内的医学各学科临床实践产生了重大的影响，被誉为现代医学的先锋运动。但同时，它也受到越来越多的质疑和诟病。可以说，循证医学正经历着不得不调整其定位以及完善自我的重要过程。
我们来看两个有趣的例子。
第一，有学者对进展期胃癌行胃癌根治术D1与D2淋巴结清扫进行了Meta分析，纳入了6个比较D1与D2的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）。分析结果显示：D1组与D2组的术后5年存活率差异无统计学意义（OR=0.90，95%CI：0.70~1.15，P=0.40）；术后并发症发生率D2组高于D1组，差异有统计学意义（OR=0.42，95%CI：0.33~0.53，P0.）；D2组术后病死率高于D1组，差异有统计学意义（OR=0.29，95%CI：0.17~0.48，P0.）。作者同时也对其可能存在的问题即纳入RCT结果的可信度进行了分析和质疑。而在年5月LancetOncology发表了Dutch研究，这是一个随访时间长达15年的比较D1与D2的著名RCT，结果显示D2组的15年总体存活率有优势，与D1组差异无统计学意义（29%vs.21%，P=0.34）。但是，在众多胃癌外科专家的分析下，肯定的提出了“可切除胃癌病人推荐施行D2手术”。随后美国NCCN指南、日本《胃癌处理规约》和欧洲胃癌联盟网络均推荐D2根治术作为进展期胃癌的标准术式。
第二，有多项RCT和Meta分析用以比较择期腹腔镜胆囊切除术和小切口开腹胆囊切除术。McMahon研究中，腹腔镜与开腹组间胆道损伤的发生率差异无统计学意义，但腹腔镜胆囊切除术花费更多；Barkun等的研究显示腹腔镜组术后生活质量改善更快，但两组术后3个月的生活质量相似，腹腔镜组病人对手术切口的满意度更高，但两组病人术后3个月的满意度相仿；Majeed等研究显示两组间术后因病休息时间和恢复完全活动能力时间差异无统计学意义；Keus等的研究发现，二者并发症差异无统计学意义，但开腹组手术时间明显短于腹腔镜胆囊切除术。Shea等对该问题进行了Meta分析，该研究纳入了例腹腔镜胆囊切除术和例开腹胆囊切除术病人，腹腔镜组手术死亡率低于开腹手术组，但前者胆总管损伤的发生率更高。根据目前的现有证据，腹腔镜胆囊切除术的安全性与开腹手术相当，在生活质量方面可提供短期改善，但在住院时间、恢复时和社会经济学方面并无优势。事实上，病人为主体、外科医生为辅助的社会群体对微侵袭技术的支持使得自20世纪80年代以来，经腹腔镜行胆囊切除术比例逐年上升，腹腔镜胆囊切除术已成为择期胆囊切除术的标准术式。
为什么Meta分析和RCT的研究结果并没有成为医疗方案选择的决定性因素？
在20世纪前50年，一些诊断试验或治疗方案仅仅通过了动物实验和基础实验，尚未进行临床研究就已作为常规治疗方法应用于临床实践，例如用胃冷冻疗法治疗消化道溃疡、用青霉素治疗原发性胆汁性肝硬化等。这些措施最终被证实是无效甚至有害的。在这样的背景下，年英国医学研究理事会（MedicalResearchCouncil，MRC）指导开展了第一个随机对照试验，随后流行病学教授Richard认识到随机分配可以控制混杂变量，最大化的保证临床研究的真实性。从此进入了流行病学原理应用于指导临床实践的时代。
但是，随着RCT以指数规模的增加，其数量已经达到对读者成为负担的地步。另一方面，由不同研究者主持但设计相似的RCT中也出现差异性甚至完全相反的结果，使读者不知如何评判。年英国学者ArchieCochrane对医学界提出了要用科学的方法去确定、评估和系统的总结全球所有医疗保健的干预措施，在他的倡议下逐渐建立了Cochrane协作网和图书馆。同时，循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett鼓励临床医师熟悉批判性评估的原则，建立了一套评估临床研究测定治疗、病因、预后和证据的标准，介绍和规范了循证医学的概念。在初版《临床流行病学：临床医学的基础科学》中，他将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定病人治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。
当我们回顾这些循证医学发展中的里程碑时，就不难发现在循证医学的观念中，并没有“外科是艺术和科学”的古老浪漫，同时也淡化了“医学思辨和临床思维”的元素，认为只有精密实证才是真理之本和争取科学殿堂上崇高席位的依托。这种思维源自西方传统医学中德国的“实验派”。在19世纪末，医学生往往在欧洲受教于德语系大学。其中有病理学家韦尔奇（Welch）、解剖学家玛尔（Mall）和药理学家埃布尔（Abel）。他们3人后来在美国协力创建JohnsHopkins大学医学院，更强调理论依据和实验研究，受德国科学哲学的影响颇深，是“实验派”在美国的代表。与之相对应的是源于法国的“临床派”，指在医疗实践中同样重视临床观察所获的依据，重视医患之间的交流和病人的表述，倾听他们的故事，根据医生系统训练的直觉做判断。在法国“临床派”传统中，医学对临床观察的重视程度超过理论和实验，认为病人的故事是医学教育和记忆的最佳方式，且以医生的直觉作为临床实践和提出科学假设的主要工具。在美国“临床派”则以哈佛大学医学院为代表。
在“实验派”思想作为医学领域主流意识的数十年后，循证医学作为其产物之一脱颖而出。在反映医学科学真实性的同时，其刻板追求循证的错误导向引起了越来越多的质疑，事实上也不能为普通外科临床医学实践所接受。正如全球各地的菌类爱好者，如果都依赖于《百科全书》或《蘑菇种类图鉴》来采集和食用菌类，误食毒菌者不知几何；究其原因，这些资料仅仅能为初学者普及知识而已。反之，这也是前文提到的胃癌D2根治术和腹腔镜胆囊切除术虽然不具有循证医学的证据，但被普通外科临床实践所接受和发扬光大的原因。
细言之，笔者认为循证医学主要有以下几方面缺陷。
第一，忽视了临床医生的主动性和重要性。医学素来尊重博学的权威专家，他们的心得和对病例的观察颇具指导作用。以往，临床指南多是以专家组（expertpanel）的方式，依其博学与共识来推荐最佳的治疗方案。循证医学的严厉之处就在于忽视医学权威意见，不问传统积习，坚持依据统计学和研究方法学的客观要求来评定任何临床知识的可靠程度。它的“新”在于严格地要求客观证据，树立“统一、单一”的知识评级方式，并且责成医生刻板地遵循践行。
第二，忽视疾病的个体化特点和病人的主观意愿。在循证医学的严格标准下，一切干预都要有实验医学的证据，让临床手册尽量达到像机械师的手册一样标准——所有的医生干预完全一致，疗效也严格量化。每一种病都可以有毫无异议的标准化干预手册。最终，理想的医疗就是像精密机械一样精确，就像瑞士的表和德国的钟，全世界医生动作完全一致。但是实际情况呢？正如不存在神奇的医学教科书，可以囊括疾病的发生、发展、治疗和预后，使医生能按图索骥般治疗疾病；作为病人，也不会千篇一律按照教科书来生病。相同的症状，如腹痛和贫血，可能由完全不同的疾病引起；而同一种疾病，即使是普通外科最常见的阑尾炎，在不同个体的表现可能完全不同。而对同一种疾病给予相同的治疗，不同病人的心理状态、主观感受和对治疗的生物学反应也绝不会完全一致。因此，教条、刻板甚至冷漠的对待具有尊严的、带有丰富感情的病人主体，不会是未来医学发展的正确方向。
第三，循证医学的本质是流行病学研究方法，力求揭示隐藏在数据后的真实的医学规律，但有其自身的局限性。例如循证医学的关键尤其在于“证据”的真实可靠程度，如果用于系统性评述的研究论文原始材料质量差，则系统性评述的结果也有大偏倚；另一方面，原始RCT不能涵盖所有的临床问题，或由于伦理原因部分临床研究无法设计为RCT，这会使循证医学成为“无米之炊”。因此，循证医学并不是万能的救世主。
我们在普通外科的临床实践中应该认识到，循证医学不是医学的凶器，从宏观上而言它是对传统临床技能的补充，当然它不可能取代医生对病人仔细观察、正确判断和发自内心的同情和责任感。从证据层面上，RCT和Meta分析并非优秀证据惟一来源:乙肝病毒慢性携带者中肝细胞肝癌发生的相对危险度升高来源于观察性研究；非甾体抗炎药物与消化性溃疡的因果关系来源于病例对照研究；原位肝移植对进展期肝癌的作用来源于系列病例报告等就是最有力的例证。
基于上述考虑，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证质的模式。
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