大家好！今天给大家带来基于循证医学的膝关节置换快速康复的综述，发表于年的JournalofPerioperativePractice。
加速康复外科，指在围手术期采用多模式干预措施使病人在术后早期康复（ERAS）。ERAS最早在年由丹麦的Kehlet教授针对普外科的手术康复提出。在膝关节置换领域已经进行了多年的实践。本文以循证医学的方法对膝关节置换围手术期快速康复进行了概述。
围术期快速康复可以分为术前、术中和术后三个阶段，每个阶段有相应的措施。对于TKA的围术期ERAS具体内容如下。
术前：1、病人的健康教育2、术前禁食3、糖类摄入4、术前调整合并症至最佳状态（包括贫血）5、超前镇痛
术中：1、麻醉种类2、周围神经阻滞3、局部浸润镇痛4、维持正常体温和血容量5、尽可能减少失血6、预防性使用抗菌药物
术后：1、术后镇痛2、预防术后恶心呕吐3、预防血栓4、早期活动和进食
文章针对以上的围术期措施检索了十五年以内的文献并逐一进行了说明。
一、术前
1、从心理学角度来讲，常规实施术前教育的计划并不科学，仅适用于某些焦虑、抑郁和不切实际期望的患者。同时，考虑到成本和时间的限制，使用新媒体对病人进行教育是一个合适的选择。
2、术前长时间禁食长期以来都被质疑。缩短禁食时间并不增加系统性风险，推荐术前停止固体摄入的时间是6小时，停止液体摄入的时间是两小时。
3、术前2小时摄入糖水与普通饮水对术后的康复没有显著的影响。对于TKA是否需要术前增加碳水化合物的摄入仍需要进一步的研究。
4、术前应该尽量调整病人的合并症至最佳状态，特别是贫血应该纠正。包括补充铁剂，使用促红细胞生成素等。
5、超前镇痛是围术期多模式镇痛的起始，可以使用的药物种类很多，包括曲马多、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、加巴喷丁等，推荐采用口服对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物。
二、术中
1、椎管内麻醉比全身麻醉更加安全有效。与其他麻醉方式相比，椎管内麻醉改善了术后康复，降低了并发症、30天死亡率和输血率。
2、股神经阻滞被认为是目前TKA术后镇痛的金标准，坐骨神经阻滞仍然存在争议。收肌管阻滞和股神经阻滞相比，镇痛作用更加充分，同时保留股四头肌功能，促进术后早期活动。
3、术中的局部浸润镇痛也就是鸡尾酒注射，减少术后疼痛，而且不会增加伤口愈合的并发症，是目前TKA镇痛的首选操作。鸡尾酒的组成主要是麻醉药物、肾上腺素、非甾体类抗炎药物等。
4、术中应保持病人的体温正常。当体温低于36度，可能会引起凝血改变，引起失血增加、心血管不良事件、伤口感染、代谢异常、寒战。应该尽可能缩短进入手术室到切开的时间以及适当提高手术室的温度。维持正常的循环血量可以降低术后并发症和死亡率，但应避免循环超负荷。
5、采用综合措施减少手术的失血，包括麻醉方式、术中氨甲环酸的应用等。目前的研究不支持常规放置引流。使用止血带可以提供一个清晰的无血术野，虽然对总和失血量的影响目前仍不明确。
6、术前预防使用抗菌药物可以有效的预防TKA术后的感染。减少手术时间、减少手术室人员都有助于降低感染。但手术室层流系统对于是否能够降低感染仍不明确。
三、术后
1、术后镇痛：病人自控镇痛（镇痛泵）仍然是有效的镇痛方式。术前、术中和术后的多模式镇痛为一个整体，不可分割。总的目标就是缓解手术的疼痛，减少阿片类药物的使用，减少其副作用。
2、预防恶心/呕吐。静脉注射阿片类药物是术后恶心/呕吐最重要的原因，成剂量依赖关系。术后恶心/呕吐的高风险因素包括晕车病史、女性、手术时间延长、使用吸入吸入性麻醉剂（比如一氧化氮）、手术中或手术后使用阿片类药物。术前两小时口服补液，术中维持正常的循环血量，可以降低术后的恶心/呕吐的发生率。推荐在围手术期单次注射地塞米松来预防术后的恶心/呕吐。
3、所有进行TKA的病人都应该接受血栓预防治疗。预防血栓可以采用药物和机械性预防措施。使用的药物有华法林、低分子量肝素、普通肝素、口服的抗凝药物和阿司匹林。机械性措施包括弹力袜、充气加压装置等。TKA术后预防血栓的治疗应该至少持续到术后14天。
4、早期活动和进食：术后第一天就下地活动可以减少DVT的发生，缩短住院时间。在手术当天或术后第一天就应该有物理治疗的介入。
参考文献:Kehlet.etal.Anevidence-basedreviewofenhancedrecoveryaftersurgeryintotalkneereplacementsurgery.JournalofPerioperativePractice()
由于水平有限，对文献的理解与翻译难免存在不足和疏漏之处，恳请老师们不吝批评指正，深表感谢！
米豫飞谢谢喜欢！
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