滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。RWS不断壮大，与RCT平分天下，相得益彰，共同指导临床实践。今天就让我们听听它们的“英雄”故事！
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医学界内分泌频道
年12月，美国国会颁布《21世纪治疗法案》提出真实世界证据（RealWorldEvidence,RWE）可用于已获批药物进行扩大其适应证的批准1；
年8月，美国食品和药物管理局（FDA）颁布《利用真实世界证据支撑医疗器械管理决策的行业及监管部门指南》，明确规定将考虑采纳RWE来支持医疗器械的审批决策2；
年7月，我国国家药品监督管理局仿制药质量与疗效一致性评价办公室颁布了“关于征求基药目录中的国内特有品种评价建议的通知”，明确指出“甲状腺片应在后续临床使用中补充真实世界研究证据”3。至此，中国国药监局首次将RWE纳入正式文件。
年9月，中国医学事务年会上数百名医学工作者共同见证了我国首部《真实世界研究实践专家共识》的颁布4。
由此可见，无论国内外，不仅是临床、科研，甚至包括政府部门，都对RWE给予了高度重视。追本溯源，RWE是如何在大浪淘沙中尽显英雄本色的呢？要从真实世界研究（RealWorldStudy,RWS）说起。
工欲善其事，必先利其器
RWS的缘起与缘落
公元15世纪末，葡萄牙著名航海家达·伽马率船员远征印度，途中多数船员罹患坏血病，一个偶然的机会船员发现进食橙子可以减缓症状5,6。后来，经过进一步的研究发现，柑橘类水果中的维生素C可以有效预防和减轻坏血病的症状7。由此，维生素C用于坏血病治疗开启了RWS指导治疗的先河。
然而，年沙利度胺致畸事件（未进行致畸测试，仅凭医生的经验就广泛应用于临床）促使美国国会及FDA分别在年和年颁布法案，要求新药批准必须经过随机对照试验（RandomizedControlledTrial,RCT）证明其疗效和安全性8。至此，开启了RCT的新纪元。
后起之秀，半壁江山
RWS与RCT平分天下
此后的半个世纪中，医生和研究人员始终相信RCT可提供最严格的预防、诊断和治疗干预措施，并誉其为医学研究的金标准9。但20世纪60年代至70年代期间，随着RCT在外科中的应用，医生们逐渐认识到其局限性，如受患者独特的病理表现、医生技能水平不同等因素的影响导致RCT难以实现10,11。年，Kaplan等首次以发表论文的形式明确提出RWS的概念，此后，RWS逐渐兴起12,13。
图1~年发表的RWS与RCT在全疾病领域发表文献中占比
图2RWS与RCT呈互补之势4，14，15
RWS研究类型不仅有观察性研究，还包括采用试验性研究的设计方法，即真实世界的临床试验（首推实效性临床试验）。该方法是对临床已使用的不同干预措施进行随机分组，在尽量贴近临床实际情况下对患者进行干预和随访，并针对患者、临床医生或医疗卫生决策者有重要价值的结局进行评价16,17。
循证为引，厚积薄发
迎来RWE新时代
RWS的结果用于临床和医疗决策时被称为RWE（即真实世界证据，RealWorldEvidence）17。自年RWE在中国明确使用后，基于注册及行政数据库的研究逐年增多，而且RWE广泛应用于医疗领域18。
RWE支持药物评价及医疗器械审批
首个评估2型糖尿病（T2DM）患者使用新型口服降糖药物SGLT2i心血管安全性的CVD-REAL系列研究，就属于RWE。该系列研究结果表明：SGLT2i能降低T2DM患者心衰以及全因死亡等心血管事件发生风险。此外，EMPA和CANVAS研究表明：恩格列净和卡格列净均达到了心血管结局主要终点；最新公布的DECLARE研究结果也显示：达格列净显著降低心衰住院治疗或心血管死亡的复合终点，在伴心血管高危险因素的最广泛人群中，也显示了降低主要心血管不良事件的趋势。至此，评估SGLT2i心血管安全性的RWS和RCT遥相呼应，提示SGLT2i能有效降低心血管事件发生风险19-25。
图3真实世界证据与临床试验证据的用途（以SGLT2i为例）
RWE促进医疗大数据的发展
RWE的发展离不开真实世界数据的支持。而医疗大数据作为真实世界数据的一部分，近年来亦逐渐兴起。因此，基于医疗管理信息数据库的信息分析与大数据挖掘也成为RWE重要发展方向17,19，通过分析海量信息，进而发现规律、收集有价值的见解以及预测复杂问题答案，以促进药物开发，了解药物在临床实践使用中的有效性和安全性19,26。
图4真实世界数据、医疗大数据与医学大数据的关系
RWE助力精准医学发展
今天的世界正在迈向精准医疗时代。RWE多种数据来源的整合能力与当前倡导的精准医疗非常吻合。精准医疗的核心任务就是建立一种医学模式，将个体的临床信息和分子特征用来构建一个巨大的“疾病知识网络”，并通过这种知识网络来支持精准诊断和个体化治疗27。
临床流行病学的鼻祖之一Feinstein曾说过：临床决策通常是在没有临床试验的基础上做出的，承认这一事实并不是要求失去对RCT作为金标准的敬畏和尊重。纵观百年发展历史，RWE和RCT作为临床检验这片浩瀚星海的璀璨明珠，虽然展现形式各不相同，但两者同样秉持客观和严谨的态度，相得益彰，提供全面的证据和数据支持，共同指导临床实践！
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参考文献：
1.
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