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三阴性早期乳腺癌相关更新一文理清！
一年一度的“全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCOBC）年会”于年4月8-9日以线上、线下相结合的形式召开。本次大会汇集了乳腺癌领域的权威专家，共话乳腺癌诊疗前沿与新进展，并有多位专家对CSCO乳腺癌诊疗指南更新进行了详细解读。
其中，医院王坤教授带来了“三阴性早期乳腺癌CSCO指南更新要点解读”为题的精彩报告，“医学界肿瘤频道”整理如下，以飨读者。
据王坤教授介绍，今年CSCOBC早期三阴性乳腺癌（TNBC）的更新主要聚焦在TNBC的强化治疗阶段，分为新辅助治疗后强化和辅助强化治疗。更新要点总结如下：
王坤教授主要对更新内容背后的循证医学证据进行了阐述和分析。
新辅助治疗后的强化治疗新辅助治疗与辅助治疗的患者生存获益相似，但新辅助治疗可以提高乳腺癌患者的保乳率（49%提升65%），并且新辅助治疗后达到病理学完全缓解（pCR）的患者有生存获益。
一项针对超过例接受新辅助化疗乳腺癌患者的荟萃分析表明，达到pCR的患者相比未达到者，无论总生存期（OS）还是无事件生存期（EFS）均有明显获益，并且这一趋势在TNBC患者中更加明显，未达到pCR患者与达到pCR患者的5年生存率分别为75%和94%，获益非常显著。
然而，对于已经达到pCR的患者，在新辅助治疗后给予或不给予化疗不会引起两组患者间的生存差异。研究显示获得pCR患者接受辅助化疗后的5年EFS率为86%（HR0.86），未接受辅助化疗的患者为88%（HR0.86）。
基于此可以得出结论：早期三阴性乳腺癌新辅助化疗后，获得pCR的患者不需要进行辅助化疗。
新辅助治疗后未达到pCR患者的辅助强化治疗CREATE-X研究开启了辅助强化治疗的新时代，CREATE-X研究亚组分析结果证明，对于新辅助化疗后未获得pCR的HER2阴性乳腺癌患者，术后进行8周期的卡培他滨治疗可降低TNBC患者42%的复发风险以及48%的死亡风险，提高了TNBC患者的生存。
该研究的亚组分析显示，对于未获得pCR的TNBC患者，不同RCB分级的患者生存差异较大，RCB-3级患者的5年无复发生存率（RFS）仅有26%，远远低于RCB-2级和RCB-1级。因此，是否全部RCB分级的患者都应将卡培他滨作为标准治疗方案，以及能否用更强的化疗代替卡培他滨以获得更好的疗效仍需要进一步探索。
除了卡培他滨方案外，既往研究发现，在新辅助化疗中加入铂类可以提高疗效。那么在辅助强化治疗中使用含铂化疗能否得到优于卡培他滨的疗效呢？EA研究对这一问题进行了探索，结果显示，TNBC患者使用铂类药物进行辅助强化化疗相比卡培他滨并未显示出显著临床获益（iDFS和OS）。
基于CREATE-X研究和EA研究的结果，目前对于新辅助治疗后未达到pCR患者的标准辅助强化治疗方案仍为6-8个周期的卡培他滨。
新辅助治疗后未达到pCR且具有BRCA基因突变的强化方案PARP抑制剂奥拉帕利已在多个癌种中展现了可观的疗效。在乳腺癌领域，其OlympiA研究探究了使用奥拉帕利或安慰剂对TNBC患者（80%以上存在BRCA突变）进行辅助强化治疗的疗效。结果显示，奥拉帕利组患者的3年iDFS率提高了8.8%（85.9%vs.77.1%）；3年OS率提高了3.7%（92%vs.88.3%）。并且无论患者HR状态、BRCA基因状态、既往是否接受含铂化疗，奥拉帕利组均取得明显优势，且不良反应可控。
OlympiA研究为新辅助治疗后未获得pCR的患者有了新的治疗选择——若患者存在BRCA基因突变，可以选择奥拉帕利。这类患者目前有两种选择，奥拉帕利或卡培他滨，那么究竟如何进行选择呢？
虽然OlympiAD研究针对的是转移性乳腺癌患者，但仍可以提供很好的参考。
OlympiAD研究入组了gBRCA突变且HER2阴性的晚期乳腺癌患者，接受奥拉帕利或化疗（45%患者接受卡培他滨）。结果显示，奥拉帕利组与化疗组的客观缓解率（ORR）分别为60%vs.29%；完全缓解（CR）率分别为9%vs.2%；mPFS7.0个月vs.4.2个月；奥拉帕利组的不良反应也相对更轻。
因此。对于三阴性乳腺癌新辅助化疗后未获得pCR且伴有BRCA突变的患者，术后奥拉帕利辅助强化治疗可能优于卡培他滨。
免疫治疗+化疗患者的辅助强化治疗年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了PD-1抑制剂用于高风险的早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗，同时美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也进行了相应推荐。
三阴性乳腺癌的新辅助免疫治疗涉及到四项临床研究，其中生存取得了阳性结果为Geparneuvo研究和KEYNOTE-研究，两项研究均提高了患者的三年iDFS，且获益非常一致。
Geparneuvo研究探究了标准新辅助治疗±度伐利尤单抗用于TNBC的疗效。结果显示，度伐利尤单抗组和对照组的pCR率分别为53.4%和44.2%（P=0.），3年iDFS率分别为85.6%和77.2%。；KEYNOTE-研究探究了帕博利珠单抗联合含铂化疗序贯帕博利珠单抗的治疗方案对早期TNBC患者的疗效。结果显示，3年iDFS率分别为84.5%vs.76.8%。
然而，两项研究也有很多不同之处：
KEYNOTE-研究中的患者在新辅助治疗中使用了含铂化疗，在辅助治疗阶段使用了免疫治疗；
Geparneuvo研究在新辅助治疗中使用了免疫治疗进行诱导，并且新辅助化疗方案中不含铂类药物，后续的辅助治疗则不含免疫治疗。
Geparneuvo研究的样本量只有例，而KEYNOTE-研究的样本量为1例。并且KEYNOTE-研究入组了更多淋巴结阳性患者和局部晚期患者，整体风险更高，却获得了与Geparneuvo研究相当的疗效数据。因此应该主要参考KEYNOTE-研究的结果。
对于免疫治疗+化疗患者的辅助强化治疗，王坤教授总结道：“对于新辅助免疫治疗+化疗后获得pCR的早期TNBC患者，可以继续进行辅助免疫治疗；而对于没有获得pCR的患者，后续仍然要给予辅助免疫治疗。”
总结对于早期TNBC的治疗线路图，王坤教授最后总结如下：
目前早期TNBC的围手术期治疗决策主要分为新辅助化疗以及新辅助免疫治疗+化疗。
对于新辅助化疗后获得pCR的患者，可以先进行观察；对于非pCR的患者，可给予其中BRCA基因突变的患者奥拉帕利辅助治疗，给予BRCA基因未突变的患者卡培他滨辅助治疗。
对于接受新辅助免疫治疗+化疗的患者，无论是否获得pCR都应进行辅助免疫治疗。
最后，王坤教授对未来的研究方向进行了展望：“对于非pCR患者是否可以给予BRCA基因突变的患者免疫治疗+PARP抑制剂奥拉帕利？对于BRCA基因未突变的患者给予免疫治疗+卡培他滨的治疗方式？这些都是早期TNBC治疗领域未来的研究方向。”
专家简介王坤教授国之名医，主任医师，博士研究生导师
医院乳腺二科主任
CSCO理事，CSCO乳腺癌专委会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）委员
广东省医学会乳腺病学分会副主任委员
广东省医学会乳腺病学分会青年委员会主任委员
本文首发：医学界肿瘤频道
审核专家：医院王坤
本文作者：Charles
责任编辑：Sweet
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