急性缺血性脑卒中的早期治疗，尤其是大血管闭塞性卒中的血管内治疗，在过去5年取得了划时代的进步。年，3项评估血管内机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的l晦床试验，包括卒中介入治疗3（IMS-III）、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究（MR-RESCUE）、急性缺血性卒中局部和系统溶栓比较试验（SYNTHESISExpansion），均报道了阴性结果，这几乎宣判了血管内治疗的死刑。但是，得益于介入材料的进步、病例选择的合理化和救治路径的优化，短短2年之后，5项随机对照试验一致证实，以支架样取栓装置为主的血管内治疗大幅提高了血管再通效率，可带来显著的临床获益，从而树立了卒中早期血管内治疗的第一个里程碑。荟萃分析显示：与内科药物治疗方案相比，血管内介入治疗对于提高90d独立功能率，校正优势比为2.49（95％CI1.76-3.53），绝对获益率提高19.5％，使1例患者临床改善（至少降低改良Rankin评分1分）所需治疗的人数为2.6。自此，急性缺血性脑卒中的早期治疗进入了介入治疗的新纪元。年，弥散加权成像或CT灌注成像联合临床不匹配评估醒后卒中及晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）、影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗-3（DEFUSE-3）两项随机对照试验通过影像评估是否存在可挽救的脑组织，从而将血管内治疗的时间窗延长至发病后24h，这标志着卒中早期血管内治疗进入“组织窗（tissuewindow）评估”的第二个里程碑。在此情况下，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组，历时半年，经多方讨论修订，形成了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，刊登在本期杂志。
一、指南更新的主要内容1.更新了适应证和禁忌证：任何临床干预都有其适应证和禁忌证。阿替普酶静脉溶栓就是其中一个极为详尽的例子。年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）关于阿替普酶的科学声明，对其在各种条件下的使用指征提出了93条推荐意见。需要注意的是，临床指征并非一成不变。尤其对于介入治疗来说，随着器械和术式的改进，通常适应证越来越广，而禁忌证越来越窄。如经皮冠状动脉介入治疗（PCI），逐渐将多支血管病变、无保护的左主干病变这些既往的禁忌证，纳入其适应证范围内。AHA早期的PCI指南（年和年中的绝对禁忌证和相对禁忌证，多是限定冠状动脉本身病变性质，涉及其他共病的仅有“出血异常或高凝状态可能导致血管扩张后出现严重出血或血栓堵塞”，并未对血小板数量和心肾功能做具体限定。而年以后的PCI指南则并未强调禁忌证。与之相似，AHA/ASA年关于卒中血管内治疗的推荐意见更新和《急性缺血性脑卒中早期管理指南》都未对血管内治疗明确表述禁忌证。
考虑到我国临床实践习惯，我们在年和年的两版指南中均保留了适应证和禁忌证这一章节。此次修订的原则是简明突出重点，便于临床应用。年指南中血管内治疗的适应证主要参考了MRCLEAN研究的时间标准。此次基本沿用了原指南的结构，分层描述了3类时间节点，而将年龄、病变位置、影像学评估的具体指征放在推荐意见中。年血管内治疗禁忌证的证据主要来源于早期的动脉溶栓和血管内治疗临床试验。一些指征现在看来过于严格，也并未被之后的临床研究所采用。急性缺血性脑卒中的治疗是争分夺秒的抢救性治疗，过多的限定禁忌证可能会导致时间延误。即使对于静脉溶栓，美国指南中也已明确“考虑到普通人群中血小板异常或凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。血管内治疗更应如此。为此，本次修订综合5大血管内治疗随机对照试验的排除标准，删去了CT梗死面积、血小板计数、手术病史、出血病史、预期生存期、妊娠这6项，保留的5项也基本可以通过询问病史来获得，便于临床查证，避免延误救治。
2.更新了治疗时间窗和多模式血管内技术：血管内治疗手段和治疗时间窗的拓展是年以来的最主要研究成果，也是此次修订的重点。我们增加了“血栓抽吸技术”，并对“动脉溶栓”“血管成形术及支架置入术”做了大幅度的修订，71％的内容为新增或改写。值得注意的是，目前血栓抽吸技术的证据级别尚不充分。目前有两项头对头研究比较了血栓抽吸技术和支架取栓技术的优劣。ASTER（theContactAspiratiovsStentRetrieverforSuccessfulRevascularization）研究是一项优效性试验，信心满满地预测了15％的疗效差异。但两项技术在血管再通率、手术时间、神经功能预后均无明显差异，未能证实导管抽吸优于支架取栓，却也同时遗憾地不能论证导管抽吸等效于或不劣于支架取栓。因此，年美国指南对支架取栓以外的其他机械取栓装置仅给予了IIb级的推荐。另一项COMPASS（A
