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作者：医院老年医学科/干部医疗科刘谦副主任医师
随着全球老龄化进程的加速，老年医学、老年学及长期照护的相关问题逐渐引起全社会的重视。在二十一世纪到来后的15年间，对临床工作产生重大影响、使老年人群的健康状况及生活质量有所改善、今后及未来仍会对老年患者的照护决策发挥作用的医学文献有哪些？美国老年医学会杂志（JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,JAGS）为了回答这个问题,筛选出了本期刊最具影响力的20篇文献。（Source：InfluenceofStudiesPublishedbytheJournaloftheAmericanGeriatricsSociety:Top20Articlesfrom–.YashikawaTT,OslanderJG,ApplegateWB.JAMGeriatrSoc,Aug24.doi:10./jgs..）
筛选过程如下：首先根据其它杂志引用次数的多少，由JAGS出版商提供年至年之间每一年排名前十位的文章目录，共篇（因为并列齐名超过篇）；其次，将以上篇文章交与JAGS的96位编委，根据临床、科研及教学价值，投票产生自己认为每年最重要的两篇，也可以提名目录外的论文，共收到36位编委的投票；最后，由三位遴选委员会成员（即将离任和上任的JAGS主编、执行编辑）全部通过后决出Top20。
根据票数由高到低排名：
1.TheMontrealCognitiveAssessment,MoCA:ABriefScreeningToolforMildCognitiveImpairment.Nasred-dineZSetal.;53:–.
目的：寻求轻度认知功能障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）的筛查方法。
意义：老年人群MCI比痴呆更常见，在临床和科研中，更复杂的神经心理测评不可行时，MoCA对于MCI的识别有很好的敏感性。
2.AmericanGeriatricsSocietyUpdatedBeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults.AmericanGeriatricsSociety.;60:–.
目的：应用综合性的系统综述及证据级别更新药物相关问题及不良反应。
意义：近年临床已广泛应用Beers标准以筛查对老年人群产生伤害的药物。
3.TransitionalCareofOlderAdultsHospitalizedwithHeartFailure:ARandomized,ControlledTrial.NaylorMDetal.;52:–.
目的：老年心衰患者出院后接受高级注册护士给予的中期照护是否有益。
意义：平均年龄76岁的例患者出院后进行52周的随访，接受中期照护组较对照组再入院间隔时间及至死亡的间隔时间均长于对照组，再入院率更低，平均花费更少。因此，形成的MaryNaylor’s中期照护模式在美国广泛应用，并成为医保支付项目。
4.PotentiallyAvoidableHospitalizationsofNursingHomeResidents:Frequency,CausesandCosts.OuslanderJGetal.;58:–.
目的：研究护理院老人的医院的相关因素。
意义：名患者中的67%可医院，负责初级医疗的医生不能及时到位、化验检查不能及时进行、静脉补液没有及时给予、评估病情快速变化的能力欠缺、没有明确住院的目标是导致住院的主要因素，而这些是完全可以避免的。结果提示加强护理院基础设施、减少无效医疗、建立护理院激励机制有助于减少入院率。这项研究为专家委员会制定提高转诊医疗质量相关的建议提供了数据支持。
5.Ten-YearEffectsoftheAdvancedCognitiveTrainingforIndependentandVitalElderlyCognitiveTrainingTrialonCognitionandEverydayFunctioninginOlderAdults.RebokGWetal.;62:16–24.
目的：评价给予认知功能训练后附加或不附加强化训练对于10年后认知功能及自评日常生活能力的影响。
意义：老年认知功能可通过系统训练得到改善，也提示可能会使日常生活能力获益，以上结果促进了认知功能训练工具的商业化开发及进一步的研究。
6.GeriatricSyndromes:Clinical,Research,andPolicyImplicationsofaCoreGeriatricConcept.InouyeSKetal.7;55:–.
目的：综述老年综合征的定义标准，提出当时适用的方案。
意义：压疮、失禁、跌倒、功能减退、谵妄---这五个常见的老年综合征拥有共同的危险因素：老年、既往存在认知功能障碍、躯体功能障碍及活动能力受损。理解老年综合征的根本机制对于进一步研究并提出针对性的治疗方案极其关键，基于老年综合征的复杂性，需要建立多因素模型进行研究。为了提高老年人群的生活质量，需要全国范围联合起来促进临床、科研及政策层面的进步。
7.GuidelineforthePreventionofFallsinOlderPersons.AmericanGeriatricsSocietyetal.1;49:–.
目的：老年人群跌倒的预防指南。
意义：本指南涵盖跌倒的危险因素、发生跌倒患者的评估、有循证学证据的预防措施及未来研究的方向。
8.TheHospitalElderLifeProgram:AModelofCaretoPreventCognitiveandFunctionalDeclineinHospitalizedOlderPatients.InouyeSKetal.;48:–.
目的：提供旨在预防谵妄的一种新模式—HELP(HospitalElderLifeProgram)
意义：HEIP项目是首个预防住院期间谵妄的模式，通过有效减少谵妄、跌倒、护工使用、住院时间及再入院率，达到良好的费用-效益比。研究发表后，这种模式被医院应用，同时对谵妄的相关指南、临床路径等产生全球性的影响。
9.ReducingDeliriumAfterHipFracture:ARandomizedTrial.MarcantonioERetal.1;49:–.
目的：术前老年科会诊是否有助于减少髋部骨折术后患者谵妄的发生。
意义：入院24小时内会诊及采纳建议可显著减少谵妄的发生。目前很多医疗机构已采取老年科-骨科合作的管理模式以改善老年住院患者的预后。
10.PharmacologicalManagementofPersistentPaininOlderPersons.AmericanGeriatricsSociety.9;57:–.
目的：更新2版美国老年医学会疼痛指南、对老年人群慢性疼痛提供新的药物建议。
意义：提出慢性疼痛评估、处理、药物使用的基本原则，推荐对乙酰氨基酚作为初始用药，非阿片和阿片类镇痛药物的使用，大部分病例需要持续的药物治疗。
11.PhysicalPerformanceMeasuresintheClinicalSetting.StudenskiSetal.3;51:–.
目的：在基层医疗机构的老年人群中，比较步速和EPESE研究中提出的三项下肢能力测试对12个月住院、健康状况恶化、躯体功能下降的预测能力。
意义：步速和身体活动能力是预测住院、健康状况恶化风险的可定量评估的简易方法，可作为体征对老年患者进行筛查，近年已在临床风险分层中得以应用。
12.EffectiveExerciseforthePreventionofFalls:ASystematicReviewandMeta-Analysis.SherringtonCetal.8;56:–.
目的：证实运动对于跌倒的预防作用。
意义：此项随机对照研究证实了运动联合平衡锻炼可有效预防跌倒，而散步无此作用，也印证了现在主张的太极及类似的平衡练习的功效。
13.SummaryoftheUpdatedAmericanGeriatricsSociety/BritishGeriatricsSocietyClinicalPracticeGuidelineforPreventionofFallsinOlderPersons.AmericanGeriatricsSocietyandBritishGeriatricsSociety.;59:–.
目的：呈现美国老年医学会/英国老年医学会跌倒指南的更新，以及较1版的变化。
意义：清晰呈现了跌倒筛查、评估和干预的简易流程及证据级别，还分别阐述了长照机构和认知功能障碍患者跌倒的处理。较1版相比，由于更多研究的证据支持，对跌倒风险、环境的评估及干预提出了更多的建议。
14.LowRelativeSkeletalMass(Sarcopenia)inOlderPersonsIsAssociatedwithFunctionalImpairmentandPhysicalDisability.JansenIetal.2;58:–.
目的：了解美国老年人群肌少症的患病率，证实肌少症与躯体功能障碍及失能相关。
意义：60岁以上I级与II级肌少症患病率女性均高于男性；女性II级肌少症的躯体功能障碍和失能率为I级的3倍，男性为2倍。本研究证实了肌少症与躯体功能障碍及失能独立相关，尤其是女性。
15.TheMini-CogasaScreenforDementia:ValidationinaPopulation-BasedSample.BorsonSetal.3;51:–.
目的：在痴呆低发病率人群，比较Mini-Cog和MMSE、研究用神经心理测评方法。
意义：Mini-Cog简便易行，2-3分钟即可完成，对于痴呆的筛查，其与研究用诊断标准一样有效，为医疗机构的广泛使用提供了证据支持。
16.EffectsofExerciseTrainingonFrailtyinCommunity-DwellingOlderAdults:ResultsofaRandomized,ControlledTrial.BinderEFetal.2;50:–.
目的：证实运动训练在社区老年衰弱人群中的有效性。
意义：平均年龄为83岁轻至中度衰弱的位老人分为两组，运动组分阶段经过柔韧性、轻度抗阻、平衡及耐力锻炼，较轻度日常活动组在体能、躯体功能、峰值氧摄取量方面均有显著差异。这可能是首个针对社区衰弱老人证实多维锻炼方案有效的研究。
17.ResearchAgendaforFrailtyinOlderAdults:TowardaBetterUnderstandingofPhysiologyandEtiology:SummaryfromtheAmericanGeriatricsSociety/NationalInstituteonAgingResearchConferenceonFrailtyinOlderAdults.WalstonJetal.6;54:–.
目的：报告年美国老年医学会/国家老龄问题研究所老年人群衰弱研究计划的结果。
意义：这项计划涉及了衰弱的定义、生理变化、分子及遗传因素、动物模型等，以上研究解决了部分问题并为以后相关工作提出建议，为更深入更广泛的研究奠定了基础，同时也促进了衰弱概念在临床实践中的应用。
18.OperationalizationofFrailtyUsingEightCommonlyUsedScalesandComparisonofTheirAbilitytoPredictAll-CauseMortality.TheouOetal.;61:–1.
目的：评价8个衰弱量表并比较它们的效度、可行性、计算出的患病率及预测全因死亡的能力。
意义：8个量表在以上方面是有较大差异的，衰弱量表在科研中越来越多被应用，有时在临床上也被用于判断不良预后及失能的风险。
19.DeliriumIsIndependentlyAssociatedwithPoorFunctionalRecoveryAfterHipFracture.MarcantonioERetal.;48:–.
目的：证实谵妄对躯体功能的不良影响。
意义：髋部骨折住院后，发生谵妄是患者日常活动能力及行走能力下降、预测死亡及入住护理院的独立危险因素。这是证实谵妄影响住院患者功能恢复的最早的文献之一，目前术后老年患者筛查谵妄已成为常规。
20.TheOptimizingPatientTransfers,ImpactingMedicalQuality,andImprovingSymptoms:TransformingInstitutionalCareApproach:PreliminaryDatafromtheImplementationofaCentersforMedicareandMedicaidServicesNursingFacilityDemonstrationProject.UnroeKTetal.;63:–.
目的：对OPTIMISTIC（OptimizingPatientTransfers,ImpactingMedicalQuality,andImprovingSymptoms:TransformingInstututionalCare）项目进行初步报告。
意义：这是美国联邦医保和联邦医助服务中心(CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS)资助的长照护理院减少可避免住院的七个干预项目之一，由注册护士参与的干预措施包括降低急性转诊率的干预（InterventionstoReduceAcuteCareTransfers）工具的应用、慢病管理、中期照护及缓和医疗的加强从制定而系统性的长期照护计划。OPTIMISTIC项目的成功已取得了CMS的第二轮资助，以建立更好的干预模式提高医疗质量、节省医疗花费。
在过去的15年中，高质量的研究对于改善老年人群的健康状况及生活质量起到了非常重要的作用。JAGS筛选出的20篇文献，其中5篇关于认知功能，5篇关于失能，3篇关于衰弱，2篇关于用药，2篇关于住院及中期照护问题，1篇关于慢性疼痛，1篇关于老年综合征，耄耋之年的健康问题聚焦于以上方面，亦反映出老龄化研究领域的快速成熟，然而也有众多问题亟待深入研究与解决，老年医学任重而道远！
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