1.1 名词简介
营养风险：因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）发生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险，需用营养风险筛查（NRS）工具进行筛查。
营养不良：能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，包括营养不足和营养过剩（肥胖）两个方面。
营养不足：营养不良的营养不足部分。常见蛋白质-能量营养不良、疾病相关营养不良。
营养干预：根据营养风险筛查和营养评定（部分/全部）结果，对有营养风险（包括有营养不足全部患者）患者群体，制定营养支持计划、实施和监测过程。
1.2 工具来源及临床有效性验证
营养风险筛查工具NRS是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于年在德国慕尼黑年会的大会主题报告，年在《临床营养》杂志发表，是ESPEN“指南”推荐。
年12月3日，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）成立，次日常委会组建“营养风险-不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC）多中心协作组”。以工作坊形式，在丹麦哥本哈根大学Kondrup和美国约翰·霍普金斯大学Nolan的指导下，按三阶段计划开展前瞻调查研究。近20医院先后参加“NUSOC协作组的工作坊”。经历了39次“工作坊”互相学习、反复论证、自我否定（在国家级杂志发表更正）以及改进“协作组”的临床研究计划的漫长过程。
年，“协作组”报告了NRS工具（用中国人群体重指数数据后）在国内应用的可行性。然后启动了前瞻横断面调查研究（第一阶段研究计划），观察中国的大、医院医院部分住院患者的营养风险及营养不良（不足）发生率及营养支持实际情况。
有部分“中心”进行前瞻队列研究（第二、三阶段研究计划），做了NRS营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，属于不加干预控制的“真实世界研究”，观察到接受规范营养支持的有营养风险患者，临床结局有改善，增量成本效果比可接受。
此工具在年被“中华医学会临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（版）”推荐。年，被美国肠外肠内营养学会（ASPEN）“指南”推荐。年，国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T-）。年，NRS被“ESPEN营养不良诊断专家共识”推荐为营养筛查工具之一。年，全国科学技术名词审定委员会《肠外与肠内营养学名词》预公布，“营养风险筛查”名词经历了11年多方面核查，进入到公布。版ESPEN肿瘤患者“营养指南”中再次推荐用NRS等工具为肿瘤患者进行营养筛查。年2月，ASPEN与重症医学会（SCCM）共同推出的“成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南（）”推荐NRS作为重症患者第1个营养风险筛查工具，第2个是加拿大团队的重症患者筛查工具。年3月，美国胃肠病学会（ACG）在“成人住院患者营养疗法临床指南”中也推荐NRS作为成人住院患者的营养筛查工具之一。“NUSOC协作组”年发表的论文被上述美国3个“学会”的2个“指南”引用为临床有效性证据，反映中国学者工作逐步得到国际同行接受。
年，国家人力资源与社会保障部（简称人社部）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》提出：参保人员使用西药部分第～号“胃肠外营养液”、第号“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”。笔者团队学习了人社部文件及有关资料，认识到《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是重视患者获益，以改善患者临床结局、患者受益为出发点，同时也需加强管理。采用“营养风险”为医保支付的基础条件。
中国是发展中大国，营养用药适应证与医保支付有关工具，需经国内的前瞻临床有效性验证。上一版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的部分营养用药初步采用了“患者有营养风险为医保支付基础条件”，但实践不够。
国内对此工具的前瞻临床有效性验证，是为“规范应用、患者受益”有关工具的不可缺失的基础。
为了NRS工具的正确理解和规范应用的推广，本文列出了营养风险筛查实用表格和注意事项。医院信息系统（HIS）电子病历（EMR）需要，可用“选项（子数据库）”建立表格，表格设计可参考版“指南”～页附录或国家卫计委、卫生行业标准。本文介绍的实用表格和注意事项是经过“协作组”多个中心实践后形成的，欢迎读者们提问、点评和指正。
2 NRS实用表格A、营养受损状况评分（取最高分）：①评0分：正常营养状态；②评1分：3个月内体重下降5%，或前1周内食物摄入比正常需要量降低25%～50%；③评2分：2个月内体重下降5%，或前1周内食物摄入比正常需要量低50%～75%；④评3分：1个月内体重下降5%（或3个月内体重下降15%）、或体重指数18.5kg/m2，且一般情况差或前1周内食物摄入比正常需要量降低75%～%。
B、疾病严重程度评分（取最高分）：①评0分：正常营养需要量；②评1分：髋部骨折、慢性疾病有急性并发症者（如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病）、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤；③评2分：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤；④评3分：重症头部损伤、骨髓移植、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEII）评分10的重症监护患者。
C、年龄评分：评1分：年龄≥70岁。
D、营养风险筛查评分：A＋B＋C。
如果患者的评分≥3分，患者存在营养风险；如果患者的评分3分，若其住院时间较长则1周后对患者进行再次筛查。
有营养风险的患者具有营养支持疗法的适应证，进一步制定营养计划需进行营养评定。营养评定包括3部分：①脏器功能有关血液生化学检验，如肝肾功能、血糖、血脂、血清电解质和酸碱平衡指标等；这一部分是住院患者经常采集的营养评定内容，是制订营养支持疗法计划及实施计划后监测的必要内容。如果仍有疑问，则加营养评定的第2部分内容。②人体组分、炎症因子、肌力等；如还有必要，进一步加第3部分内容。③营养不良（不足）评估工具：如主观全面评定（SGA）、患者参与的主观全面评定（PG-SGA）、微型营养评定（MNA）。
3 临床应用中的相 3.1 营养筛查包括营养风险筛查和营养不良筛查。营养风险筛查的工具为NRS；营养不良筛查的工具如营养不良通用筛查工具（MUST）、微型营养评定简表（MNA-SF）等。3.2 营养风险筛查工具NRS是“筛查营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）发生不利影响的风险”，不是筛查营养不良风险。NRS营养风险筛查工具在发表前，经历了个临床研究报告的回顾性验证。发表后又在中国经过了前瞻临床有效性验证，是具有循证医学支持的筛查工具。
3.3 体重指数=体重/身高2（kg/m2）。体重指数标准已在版“指南”按中国学者研究数据调整，其切割点为18.5kg/m2。在中国应用的NRS中，营养受损评分1分和2分的体重指数值因无国内相应数据而取消。“APACHEII评分10的重症监护患者给3分”完成评分需要较长时间，不符合“筛查”初衷。该内容并不要求医师/护士（师）当天就去完成。
3.4 如果因为严重胸水、腹水、水肿等情况而无法获得患者的准确体重信息，需注明无体重的原因。版“指南”中相应位置有“注：用血白蛋白浓度替代体重指数资料”，该部分的作者于年《中华临床营养杂志》发表更正，取消该注，理由是白蛋白属于肝功能指标及NRS中没有白蛋白代替一项。
3.5 患者卧床无法测量体重时，建议采用差值法，例如护理员、家属抱患者总体重减去护理员、家属体重。如有条件，带体重测量的医疗用床也是可用的方法。允许采集患者或家属记忆中的相关体重信息，加“注”说明“来自患者本人/家属记忆”。
3.6 NRS中，有循证推算的疾病严重程度有评分。不过，无法对每一个病种给出评分（当年没有机器人手术、极少微创手术，只有腹部大手术评分）。推荐“营养支持小组”的护师（士）、营养师、药师与组内临床医师合作，按患者疾病严重程度结合其对蛋白质需求情况，由小组的临床医师和其他成员研讨“挂靠”已经存在的疾病严重程度评分。
3.7 NRS适用于18～90岁住院患者（包括肿瘤患者），不推荐用于未成年人。意大利有研究报道其用于门诊肿瘤患者，有待中国营养师们的前瞻队列研究来支持、证实。
3.8 营养干预应包括营养咨询。但中国NUSOC协作组的前瞻临床有效性验证文献中，没有包括营养咨询，是用“规范的肠外营养、肠内营养或联合应用肠外营养、肠内营养支持”作为干预。营养咨询的临床有效性验证，有待中国营养师们的前瞻队列研究来支持、证实。
3.9 营养支持疗法或营养疗法均是在国内、国际普遍使用的名词。两者均包括：营养补充、营养支持和营养治疗等3方面内容，按客观的营养用药应用情况和临床结局情况，可区分出属于哪一分类。需注意并非所有的营养支持疗法都是营养治疗，营养治疗也无法替代疾病的药物、手术等其他医疗技术和方法。
3.10 营养风险筛查和营养干预都不是急症处理措施，应在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）平稳，在血糖、水电解质、酸碱平衡等基本正常的前提下开展。开展的第一步即是筛选出具有“营养风险的患者群体”。有营养风险患者接受规范营养支持疗法有可能改善其临床结局。
3.11 有营养支持疗法适应证且有肠道功能时，首选肠内营养。肠内营养的实施应注意合理输入速率、合适的输入量，循序渐进。记录患者的出入量，重视水、电解质、营养素平衡和并发症情况，也应避免过度营养和再喂养综合征。口服营养补充（ONS）是能够经口进食但不能达到目标营养摄入量的患者应用的疗法。但患者“摄食量降低到多少百分点（如70%以下）作为ONS适应证”尚缺乏高质量“指南”。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养。肠内与肠外营养支持疗法互相配合，以期患者的实际营养素摄入达到计划中的要求。
3.12 肠外营养液配制需要用符合国家卫计委要求的配制室，不是有个洁净工作台就行；推荐在合格的静脉营养液配制室配制的或用三腔袋为基础的“全合一”营养液输注；推荐合理速率输注；不推荐单瓶输注。重症患者的肠外营养液需要个体化处方，推荐在静脉营养液配制室内配制。
参考文献
中华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册(版).北京:人民卫生出版社.:-.
全国科学技术名词审定委员会.肠外与肠内营养学名词预公布.白颠疯病初期什么症状北京治疗白癜风哪家医院最好
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