医院麻醉科
黄建宏美国UniversityofCentralFlorida医院麻醉科
在特定专业内，即便在不同国家，ERAS方案也应该是区别不大的成熟的、相对固定的临床方案或/和流程。但是，我国医疗资源、病人情况、围术期处理策略、卫生体制甚至医患关系与西方都存在较大不同。因此，在我国在追求加速康复的同时，如何构建一个安全的ERAS体系应该是最为重要、最为紧迫，这个可以从下面几个方面来考虑（图1）。
1更新学科理念
无论是麻醉，还是外科专业，都应当与时俱进认识本学科，不断更新学科理念。在ERAS倡导多学科、多模式围术期策略的大背景下，麻醉学科要与时俱进，在致力于“平台”与“核心”建设的同时，应该积极的参与到围术期的医疗服务中去。只有这样，才能确保麻醉医师，作为麻醉服务的提供者和围术期安全的守护者，有坚实的理论基础和足够的专业技能，来为手术病人提供高质量的专业服务，并有能力同时兼顾到手术麻醉的安全与效率。
事实上，在目前的围术期医疗实践中，存在不少医疗行为与现行的询证证据相违背。例如，要求术后病人采取“去枕平卧6h”的护理方式。这其实是在很多年前，腰麻术后为了防止脑脊液外漏导致头痛而采取的预防措施。目前，腰麻已经不在是大多数病人手术的必须选择，这一“去枕平卧6h”的方式理应废除；即便是采用了传统的腰麻，穿刺针的改进减少了脑脊液外漏，也已经不在需要患者去枕平卧。ERAS的要素里面，术后早期活动（功能锻炼）是非常重要一环，这不仅有益于胃肠功能的及时恢复，更加有助于减少围术期下肢静脉血栓形成的危险，减少DVT和肺栓塞的并发症，从而提高围术期安全。
2规范医疗行为
在医院推广实施ERAS理念，首先要进行专业宣教与科普，加强学科间的沟通与合作，医院召开相关的学术研讨会，在医院相关部门参与协调下，形成各专业的ERAS院内ERAS规范共识，这样再将ERAS的一些与“老习惯”不一致的要素转化至临床上就会容易与可行，更加重要的是，这有助于确保ERAS实施过程中的医疗安全。而在我国现阶段，需要规范的不仅仅是ERAS要素，对于常规的医疗实践来说，医疗服务的规范化、标准化和同质的也有待加强和提高。
规范的医疗行为恐怕需要从医学教育和培训抓起。规范的医学教育正在得到越来越多的共识，规范的麻醉住院医师培训正逐步得到普及。年11月27日，在北京召开了“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会”，中共中央政治局常委、国务院总理李克强曾批示：加快构建具有中国特色的医学人才培养体系。具体而言，在年，我国将实施“5+3+X”临床医学人才培养改革试点；到年，我国将基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。
此外，规范的医疗行为还要求加强对循证医学结晶-临床指南规范的学习和贯彻。规范之所以能成为规范，已经是由循证数据证实，能够保证病人利益最大化，风险最小化。专业抉择提倡个体化，但是永远是在“共性”基础之上的个体化，这就是：规范共识+病人具体情况。
3加强专业沟通与合作
手术病人的围术期安全应该从病人合并疾患、外科疾病与手术和麻醉因素这三方面同时着手，按照病人接受ERAS治疗的流程，在各个环节、从涉及到的各个专业，加强专业的交流沟通，才有可能实现手术麻醉病人的围术期效率与安全。
加强专业沟通还应该体现在确保ERAS策略如何适应所在医学中心的实际情况；确保存在专业之间分歧时，如何通过交流沟通并基于循证医学的证据取得ERAS在本医学中心的共识化。加强专业沟通有助于ERAS真正的全面落地，有助于避免碎片状，甚至是斑点状的实践ERAS要素。
因此，麻醉医生和外科医生应该加强团队沟通，既致力于解决病人的外科问题，还要兼顾病人的内科疾患。对于大手术，特别是当外科病人患有复杂的内科疾病时，在尽可能地给外科医生创造良好手术条件的同时，如何确保病人的围术期安全，不仅取决于主管医生的临床能力，更是与取决于不同专业之间良好畅通的沟通，以及根据病人的具体情况来平衡内科疾病风险和外科手术要求之间的可能冲突和可能出现问题的相应预案。
4加强ERAS安全管理体系建设
推广、实践ERAS，首先需要构建一个安全的ERAS围术期体系。事实上，任何体系都有缺陷，没有完美的围术期体系，再加上“是人就会犯错误”这种遗憾，作为医疗体系应该从管理角度，加强质控安全管理建设，从制度层面去弥补系统缺陷，减少人为犯错误的几率，来预防可以预防的错误，来避免可以避免的问题。
就算是在医疗卫生最为发达的美国，医院每天都在发生，几乎是美国病人死亡的第三大原因。目前国家卫生计生委所要求的“手术三方核对制度”，其基本目的就是通过简单的三方核查来避免可以避免的错误，来预防可以预防的问题[1-2]。“不良事件上报制度”则是通过对个体问题的学习总结，来降低集体对再犯该类问题的可能性。根据“瑞士奶酪安全模型”，只有通过加强系统安全建设，才有可能弥补每个层面、每个员工的弱点，才能最终提高整个医疗系统的安全性[3]。
在构建安全的ERAS围术期管理体系过程中，要强调制度，更要强调制度执行者的专业技能和责任心。所有的不良事件是有隐患的，如果能杜绝隐患，就可以尽可能减少不良事件，所以核心还是人。其次，不光要强调制度，还要有更高的高度，即要建立安全文化而不是单纯的安全制度。三流的管理靠人，二流的管理靠制度，一流的管理靠文化。文化是制度的潜移默化和日积月累，人是不可或缺的，制度也是必需的，只有当制度渗透进每个人的血液时才能形成文化[4]。
总之，在现阶段倡导和实践加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS），要结合我国目前的医疗现状，要重新调整专业学科定位，规范医疗行为，加强专业沟通和加强围术期安全管理体系建设，确保实现“安全第一，兼顾效率”。
参考文献
1.朱斌,黄宇光.手术安全核对表的实施与应用分析[J].医院管理，,32(4):34-35.
2.马爽朱斌黄宇光手术安全核对制度在我院实施情况的调查与分析[J].医院管理，，33（9）:43-44.
3.朱斌黄宇光加强麻醉安全建设改善外科病人围术期转归[J].医院管理杂志.，33（2）：40-41.
4.朱斌，马爽，黄宇光.围术期手术麻醉安全体系的构建[J].医院管理年35（7）:35-36.
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