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患者诊治的依据
我们对患者的诊治并不完全依赖于指南和专家共识，而是遵循以下途径：教科书中所罗列的标准和规范；老师的指导，包括老师传授的宝贵经验（师徒教学以及现在强调的规范化住院医师培训）；期刊、会议中学习到的指南和知识更新；积极参加病例讨论，了解实践中临床症状存在的多样性、患者对治疗反应存在的多样性。逐步积累自己的临床经验。其间，标准和规范必须遵循，不得怀疑；但教科书会迟滞于临床实践的变化，教科书中无法包罗疾病谱发生的变化，也无法及时阐明不时出现的对疾病处置的新技术和新药物，这就是指南和专家共识所承担的任务。
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患者诊治的演进过程
从经验医学、实验医学到如今的循证医学，诊治患者讲求临床证据，讲求标准和规范。对疾病诊治的认识过程也就经历了临床经验、病例报道、单中心回顾性总结、前瞻性临床对照研究、前瞻性随机对照研究、多中心前瞻性大样本临床观察和系统评价、荟萃分析等多种形式，这是一个不断进步的过程。
某些系统评价、荟萃分析确实存在一定的缺陷，研究者为了发表文章，纳入的各研究中心之间的质量参差不齐，同时荟萃数据时所采取的统计学方法也会存在一定问题。但是，我们仍然不能因噎废食，抛弃循证医学证据。随机对照研究是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据，其要求随机分配所有的研究对象，所有研究对象有完全相同的机会被分配到治疗组或对照组，所有研究对象同时进行客观的随访观察。因此，目前随机对照研究被大家视为“金标准”。
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循证医学的未来
循证医学理念于年由MuirGray爵士提出，循证医学指临床医生有意识地、明确地、谨慎地利用现有最好的证据，为个体患者制定诊治方案。临床医生需要尊重患者意见，结合临床经验和现有最好的依据来进行诊疗。
循证医学的实践过程强调医生对患者的诊断和治疗应依据：当前可得到的最好的临床证据、结合自己的临床技能和经验、尊重患者自己的选择和意愿，其结果为医生和患者形成诊治联盟，患者获得当前最好的治疗效果。在临床患者处置时，当高质量研究证据不存在时，也可以凭借前人或个人的经验为患者做出决策。
系统评价是一种临床研究方法，系统地评价同一个目的所有相关独立临床研究结果，并逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成。荟萃分析是全面收集具有相同目的且相互独立的多个随机对照研究结果进行系统的综合评价和定量分析的研究方法，通过增大样本量从而提高检验效能。英国流行病学专家ArchieCochrane教授于年提出应依据特定病种或疗法，将所有相关的随机对照研究联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。年在英国成立Cochrane协作网，协作网方便研究者找到相关领域最新的循证医学证据。进行处理时需要判断入选荟萃分析的每一个研究的质量，不可为了分析而分析，否则荟萃分析结果会发生较大的偏差，出现于布为教授指出的误导临床实践的结果。
临床证据依据循证医学级别可分为五级：系统收集质量可靠的随机对照研究和做出系统评价的荟萃分析为一级；单个大样本随机对照研究为二级；有对照但非随机的临床研究为三级；系列病例研究和质量较差的病例对照研究为四级；没有分析评价的专家意见则为五级。
小结总之，循证医学的定义为依据最佳证据进行决策，其核心为证据。目前的理论、学说、结论、疗法、药物都可能存在问题或缺陷，而循证医学也存在再提高、再改进、再验证、再发展的空间。
医师简介
吴新民教授
中华医学会麻醉学分会
第9届主任委员
完整内容请见17期《麻醉·眼界》杂志
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