小孩白癜风能除根吗 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4793223.html前言人也不是独立存在的，他和周围的环境，以及体表、体内的微生物群组也形成了一种共生关系，相互依存，协同演进。（ICU）我每天的工作，就是救命，把这些发生了器官衰竭的病人救回来，让他们脱离危险，再继续原发病的治疗。听诊器的秘密，或许没有一个医生告诉过你，但它正是医学的本质：戴上科学的面具，表达关怀和仁爱。慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合，以制定出患者的治疗措施。简单地说，就是证据+经验+患者意愿，给病人制定最佳的治疗方案。这就是“循证医学”。虽然它是医学领域的方法论，但是科学证据，加个人的经验智慧，再加上和利益攸关者的合作，其实也是解决所有难题的通用套路。第一章理解医学的前提第一节医学存在的终极理由：生命第一先保证活着。人只有先活下来才有其他可能，医学院教授医学生最重要的理论和技术，都是为了保证患者活着。因为医学面临的一个现实就是不确定性，每个病人都是不同的个体，治疗的效果因人而异，尤其是疑难病例，有时候你做了选择，结果却未必好。但是你不做，病人可能就一点希望都没了。为了让病人活着，医生必须在各种不确定性面前突破各种障碍，有时候甚至需要踏入禁区。P4、5支持生命的意义。有些病人为了实现自己的价值，并没有选择多数人认为的最有利的治疗方案。P9第二节疾病与生命同行感觉良好并不代表没有病。科学杂志发表的一项研究表明，肺癌可以在体内潜伏20多年。所以感觉良好并不代表没病，同样感觉不舒服了，也未必有病。P12健康和疾病可以共存。健康并不是排斥疾病，健康的人不代表不可以生病，而是具有从疾病中康复的能力。P13疾病的本源。人类的进化并不能做到尽善尽美，而这些不完美就是导致疾病伴随终生的原因。首先，我们的基因是不完美的。多数的慢性病都和体内的基因有一定的相关性，比如糖尿病、高血压、癌症等。其次，人体器官是不完美的。人体器官权衡了人类物种整体的利益和风险，是为了最大限度地实现人体的基本功能和生存需求而进化出的“妥协”和“折中”的方案。最后，人类的适应能力是不完美的。人类进化的速度永远赶不上环境变化的速度，导致的一个结果就是疾病的到来。在数百万年的进化过程中，我们这幅身体已经适应了饥顿饱一顿的日子。稳定的社会环境让我们衣食无忧，我们不用再为寻找食物到处奔跑了，而很多代谢类疾病也就随之而来。P13-15疾病的价值。没有昨天的疾病，就没有我们今天的健康。感冒病毒会不断刺激我们的免疫系统，免疫系统也因为这种刺激，变得越来越强大，从而可以抵御更严重的疾病。一种叫做“卫生假说”的学说认为，孩子的成长环境不要太过于干净，大人应该多让孩子接触细菌和宠物，增加他们和微生物接触的机会。这样的孩子在成年之后免疫系统会更强大，更不容易过敏。P17第三节医疗的本质是支持生命的自我修复所有的医疗医疗行为只起到了支持的作用，最终治愈疾病的还是病人的自我修复能力。P19自我修复的助攻手。医疗手段的支持，就是为自我修复赢得时间、创造条件，等待自我修复系统最终发挥作用并战胜疾病。P21第四节医学的双重性格医学的性格：倔强的老头。医学一直都具有科学性和人文性的双重性格。P26伴随着科学的人文才是真人文。比如，有人说乔布斯不好，因为他执掌苹果公司期间，从来不给慈善机构捐一分钱。但是乔布斯认为企业的本分是盈利，企业最大的慈善是商业成功。一个盈利的企业能让越来越多的人就业，给他们尊严，让他们有能力追求自己想要的生活。P29第五节医患关系的实质：联盟医生与患者不是利益对立的甲方乙方，而是联盟。P32医疗活动不是消费。把医疗看成消费，也是激发医患矛盾的最常见的原因之一。治疗就象过河，医生和病人都以彼岸为目标，由医生背着病人过河，双方优势互补，共同决策，分担利益和风险。P33病人的巨大贡献。几乎每一种新的手术在最早的实施阶段都可能会有病人因手术失败或并发症而去世。正是病人的付出和牺牲，加上医生的坚持和努力，才让每种治疗方案越来越成熟。年12月2日，61岁的克拉克走上手术台接受了人工心脏植入手术。在接受手术之前，克拉克很清楚当时的医疗技术不太成熟。不做手术，他的心脏还可以凑合着用一段时间；做了手术，他就可能面临痛苦和死亡。但他最终还是选择了接受手术治疗，他说：只愿一生仅此获得的经验在未来可以用于拯救他人。P34、35医患双方优势互补，共同决策。患者的优势是了解自己的具体情况和需求。患者可以向医生提供本人生活习惯和其他有助于诊断和治疗的关键信息，并反馈治疗的体会。P36第二章什么是疾病？第一节疾病：人类进化的遗产基因的不完美。基因不完美的另一个层面是基因突变。我们在生物课上都学过，基因突变是进化的“原材料”，没有基因突变，也就不会产生人类和其他物种的进化。但是如果某些关键基因发生突变，就有可能使一段原本“健康”的基因变成致病基因。比如癌症基因就是我们基因组中正常的“原癌基因”。P43器官的不完美。拿捕鱼过程来说，很多动物生下来就会走，比如刚生下来的小马，他的身体的各个部位的发育相对健全.而婴儿刚出生的时候非常脆弱，容易得病，尤其是得感染性疾病，但这是人类进化的选择，用器官发育的不完全换来了更大的脑容量。进化让胎儿的大脑在母体内得到更有优势的发育，人类脑容量的增长为出生后各种高级功能的逐步锻炼和实现带来了可能，所以人类比马聪明，具有更强的思维能力，也具有更高级的语言功能、学习能力以及更丰富的情感和应变能力。还有视网膜，大家都说他“贴反了”，所以容易发生视网膜剥离，有盲点，到了晚上人还会看不清东西。但你有没有想过，这种设计可能是为了让眼睛在强光下免受伤害，延长它的“有效期”；到了晚上，让我们看不清东西，是想让我们抓紧时间睡觉，让身体进入自我修复的状态。进化这么做还是为了利益和风险的平衡，而不是为了追求完美。P44-46人体适应能力的不完美。人体最适应在非洲撒哈拉沙漠南部的半干旱地区生活。比如，糖分是人体最不可或缺的主要能量物质。远古时代的人类想找点糖吃，可能就要冒着被蜜蜂蜇得浑身是包的风险，获取糖分是一件很不容易的事情。所以细胞遇到糖分赶紧储存起来的行为，在当时是能让人活命的。这个功能被保留了下来，但是现在获取糖分非常容易，基因保留下来的这种让人不断储存糖分的行为就容易引起代谢性疾病（如糖尿病）。再比如，在远古时代站起来就能跑的人、跑的快的人容易活下来，因为远古人要么猎杀动物以获取食物，要么被动物追赶逃命，不能跑、跑不快就意味着饿死或者被野兽吃掉。血压的快速上升能够让人在紧急状态下迅速提升重要脏器的供血量，让奔跑能力得以提升，这种让血压快速升高的功能也被保留了下来。到了今天，我们已经不用再为一顿饭去打猎，或者为了逃命和野兽赛跑了，运动量的减少也容易带来高血压的问题。不过肯定的是，人类进化的速度永远赶不上环境的变化。面对长寿、行为模式改变以及应对多样性的环境等新的需求，人体的功能往往无法与之完美匹配，进化还没有赋予人类匹配新需求的能力。这时，强加在身体里的“硬件”和“软件”的新需求就构成了压力，压力逐步积累，就会带来疾病。P46-48我们通常把使人体解剖学、生理学、病理学这三门基础学科的建立看作现代医学诞生的标志。P53第三节病与症：不用治的“病”症状是一把双刃剑。所有不舒服的感觉都叫症状，广医院检查时发现的各种异常指标。症状是“病在说话”，症状是“人在防护”，但症状也是一把双刃剑，很多时候症状掌握不好，自己的“火候”。P60-62从病入手治疗，对症状适度干预。首先任何治疗都应该从病着手，只有正确诊断和治疗“隐藏”在症状后面的疾病，才是根本。其次，对于症状我们要适度干预。对于咳嗽的病人来说，过度抑制咳嗽反射也就抑制了主动排出细菌和坏死物质的能力，这的治疗反而是不利的。P63第四节代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的代偿是慢性病发展过程中人体的妥协。所谓代偿就是代替补偿，身体某些组织或者器官持续受损，已经没办法恢复原样，人体就会调动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作。比如幽门螺杆菌持续攻击胃部细胞，引起胃炎、胃溃疡等疾病，胃部的某些部位的细胞就会死亡。这时人体就会启动代偿机制，深层的干细胞加速分裂以补充死亡的细胞，维持胃部的正常功能。这样就可以防止发生严重的胃穿孔、胃出血。人体不得已而为之的机制，是妥协。人体的大肠能够让器官在持续损伤的状态下，基本满足人体所需的功能（也就是凑活着用），所以才不会出现明显的症状。只有到了疾病晚期，代偿不动或者器官的需求超过了代偿极限了，症状才会出现。所以，代偿也是人类伟大的自我保护机制，是人类进化的另一种智慧。这种机制让我们在没有办法消除持续损伤因素的情况下，先妥协着活下来。但是代偿机制终究掩盖了病情，时间久了也会对人体产生不利的影响。P67、68第五节共生：认识疾病的新角度近些年来，越来越多的研究证明，很多非感染性的疾病，比如肥胖、过敏性疾病（荨麻疹、湿疹、哮喘、鼻炎等），类风湿性关节炎、红斑狼疮等自身免疫病，还有焦虑、抑郁、自闭等精神问题，甚至癌症（尤其是结肠癌）也和肠道菌群有一定的相关性。P71共生：相爱相杀，互利互惠。首先，细菌为人体提供了免疫屏障。其次，细菌会合成人体某些实现生理功能不可或缺的化学物质。例如5-羟色胺是大脑内的一种主要的神经递质，是让人产生快乐的化学物质，但是90%以上的5-羟色胺都是由肠道细菌合成的。最后，细菌的存在培养出了强大的人体免疫系统。比如肠道就是人的免疫系统和细菌作战的最大战场。P72-74如何保护共生关系？第一个建议：少用抗生素。因为抗生素是对共生关系破坏最大的药物。健康的人不要经常性地使用含杀菌剂的任何洗液或者漱口水，细菌没惹你，你也不要主动攻击细菌，他和你不是敌人。第二个建议：别过度干净。第三个建议多吃膳食纤维丰富的食物。膳食纤维丰富的食物可以改善肠道健康平衡菌群。苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇都是膳食纤维丰富的食物。P76、77第六节：健康的底层逻辑：人体免疫人体免疫是战胜疾病的基本武器，当人的免疫系统有严重缺陷并且无法恢复时，医生也无能为力。P80大部分疾病都与人体免疫相关。在我还是年轻医生的时候，我的老师就曾经说过：“当你遇到解释不通的临床问题时，就想想会不会是自身免疫系统出了问题。”过敏性疾病不是因为免疫力低或者免疫亢进，而是免疫系统把本来无害的物质辨别为“敌人”，产生过度的反应，过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、哮喘这些病的实质都是如此。P82增强免疫力的三个方法。目前并没有能够快速增强免疫力的食品或者保健品.其实我们在增强免疫力方面，首先要做的就是避免各种损害人体免疫系统的生活方式，比如说熬夜、饮酒过量、精神压力、过大、偏食等。P82、83第三章医疗活动的实质第一节：假设与验证的循环塑造福尔摩斯的作者同样也是一名医生。无论是破案还是诊断，都有高手。与侦破案件的过程相似，医生诊断的过程也包括三个环节——提出假设，收集证据，验证假设。P87知识储备和经验。高手则因为具有丰富的知识储备和经验，提出的假设更接近真相，这就是高手和低手的第一个区别。P88保持开放性思维.医生必须快速甄别哪些是有效证据，哪些是干扰信息，这同样是寻找证据过程中的重要环节。低手容易产生锚定效应——他们在认准一个假设后，往往会将所有的注意力集中在这个假设上，丢弃不符合这个假设的证据，而不是修正假设来适应已有的证据。P89发现和利用反常疑点。一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。P91第二节治疗：医学目标与患者需求的互动治疗的核心问题是目标问题。杰克逊这些看似奇怪的行为都是为了掩盖他患有的疾病——白癜风。P94患者的需求决定治疗的目标。年伦敦奥运会米栏比赛刘翔在跨第一个栏的时候就被栏杆绊倒了。很多人对这个过程充满了抱怨，但是他们可能不知道比赛背后的真相。刘翔患有跟腱止点末端病。治疗这种病有手术和非手术两种方案，手术治疗可以清除病变组织、修复缺损，术后患者经过锻炼就可以康复。而非手术治疗，可以采取痛点封闭的疗法，也就是在患者最痛的部位注射药物临时止痛，但是这种疗法的效果是暂时的，只起效1-2个小时，而且可能会止痛失败。但是作为一名运动员，刘翔的需求很明确，就是带伤也要参加这场关键的比赛。如果进行手术，他在痊愈前就无法参赛了。所以医生和他选择了非手术疗法。P96用医学目标匹配患者需求。我们把这些医生希望实现的客观数据或者指标称为医学目标。患者需求和医学目标是两个概念，治疗就是用医学上的客观指标去逼近患者的主观需求，这就是认识治疗的第三个层面。P97、98第三节临床诊治指南是地板，而不是天花板指南保证基本和规范的治疗。现有的指南涵盖的临床上绝大多数的常见病，以及这些常见病的所有类型。P指南不断迭代升级。指南制定用到的科学方法，叫做循证医学。循证，就是遵循证据，让证据说话，把证据转化为最好的临床治疗建议。把世界上治疗这种疾病全部的、最好的证据拿来评估，并根据这些证据提出治疗建议，这就是循证医学。P第四节药：医学解决方案的物质载体让药物真正能做到越来越“好”，不是主要依靠监管，而是有赖于医学整体认知水平的提高。P认知提高保障药物的安全有效。今天的医生已经开始使用普通人眼中的毒药——砒霜（化学名称是三氧化二砷）来治疗某种类型的急性白血病。P医院：医疗服务最高效的组织形式我国正在推行分级诊疗，基本质就是分工协作。在这个制度中，乡镇卫生院、社区卫生服务中心保障基础的医疗保健，进行疾病预防、慢性病管理、健康教育，并可以完成疾病的首诊。医院则应该有能力、有经验治疗疑难病、复杂病、急性病。根据病人的病情，医院之间可以相互转诊。急性医院得到有效治疗后，医院进行后续的康复治疗。这就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分工协作。P、第六节公共卫生：性价比最高的健康工程公共卫生的效益非即时显现。每天多刷一次牙，心血管疾病的风险可降低9%定期看牙医并且专业牙齿清洁的人，心血管疾病的风险降低14%。P公共卫生制定权衡利益和风险。比如麻疹疫苗只有在接种率达到90%以上的时候，才能达到集体保护的效果。P、公共卫生是人类性价比最高的健康工程。治病的代价远远大于预防。P第四章需要重新认识的“疾病”第一节癌症：时间的老朋友引发癌症最大危险因素：年龄增大。年《科学》杂志有一篇研究文章，结果发现在引起癌症基因突变的因素中，66%是染色体在复制过程中发生的随机错误，而环境和遗传因素加在一起只占34%。为什么染色体在复制过程中会出现随机错误？细胞在分裂的时候需要先复制染色体，但是人的染色体有31.6亿个碱基对，细胞每次分裂都要复制一次这31.6亿个碱基对。工作量太大就难免出错，出错的结果就是随机错误。每次细胞分裂都会带来随机错误，而这些错误不断积累，就可能在关键位点上突变成癌基因。为什么这些年癌症患者的数量突然增加了？主要原因并不是环境污染，也不是食物不安全或者工作压力大，而是我们的生活条件好了，医疗条件好了，人的寿命延长了。寿命越长，细胞分裂次数越多，基因出现随机错误的概率也就越大。P-癌症的生成机制：同归于尽的疯狂跑车。原癌基因是人类基因组中存在的正常基因，但是突变有可能使其转化为癌基因。癌细胞最大的一个特点就是生长信号多，而且对抑制信号不敏感。正常细胞的分裂次数是有限的，染色体的末端都有端粒，细胞每分裂一次锻炼就缩短一分，正常细胞分裂50次左右，端粒就消耗光了。没有了端粒，细胞会因无法分裂而亡，这就相当于跑车跑到了一定里程而报废。但是癌细胞不同，它含有一种酶，可以不断补充端粒的长度，保证癌细胞无限次分裂。癌细胞能在组织内部和组织间灵活移动。治疗癌症的靶向药物多数都是针对错误的“设计图纸”——基因突变或者其中的某个关键环节。根据基因突变的类型选择相应的靶向治疗药物，不仅效果好，而且副作用小。癌症的免疫治疗药物PD-1抑制剂，可以恢复警察——免疫细胞——的敏感度和战斗力，让他们擦亮眼睛，认出并清理掉“癌症跑车”。P、对待癌症的三条建议.即使基因突变，人们也未必患上癌症，人体还有强大的免疫系统。保护免疫系统，减少慢性感染，我们仍然可以预防大约40%的癌症。戒酒限酒，减肥，多运动，多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖，少吃红肉（如猪肉、牛肉、羊肉），让你的生活方式变得更健康。健康的生活方式是保护人体免疫系统最确切可行的做法。P第二节冠心病：不只是器官问题，而且是全身病冠心病是最常见也是死亡率最高的疾病之一。大多数人对冠心病的理解是：冠状动脉血管变窄，甚至堵塞，从而引起心绞痛、心肌梗死等。但是有些冠心病病人的其他部位的血管也容易出现问题，比如脑血管、肠道供血的动脉血管。血液里的脂质会沉积，时间久了还会形成斑块。不健康的生活方式（比如吸烟、饮酒）和高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等因素都对冠状动脉造成了压力，他们是导致冠心病的主要危险因素。冠心病的全身治疗归纳起来就是改变生活方式和用药，两者缺一不可。P-第三节心身疾病不仅是心病，而且是身病。遭电击的猴子与胃溃疡。对于猴子来说，遭受电击是一种刺激，我们称之为应激。仅有应激，不会得病，而对应激产生剧烈的心理变化，之后引起身体上的病，这就是心身疾病，也就是心里剧烈变化带来的躯体疾病。心身疾病的三个环节——应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。P列宁格勒保卫战与原发性高血压。美国著名的心脏学家弗里德曼在20世纪70年代提出，人类的性格有A型性格和B型性格之分，不同性格类型影响心血管疾病的发病率。A型性格表现为有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地。以事业成败作为人生评价的唯一标准；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；A类型性格的人，容易患高血压、冠心病等心身疾病。B型性格的人表现为谦虚谨慎，做事有条理，足够自信；不轻易反对和敌视他人，心态平和，不容易被外界事物干扰；主动调整心态。临床医学的研究证明，与A型性格的人相比，B型性格的人更长寿，患心脏病的概率更低。还有一类人被称为“肿瘤性”，性格表现为内向，喜欢谁不喜欢谁，心里自己知道但不说；压抑自己的情绪，过分忍让；遇到不公时怒而不发，爱生闷气，被称为C型性格。P治疗原则：心身同治。就心身疾病的发病率而言，女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，发达地区高于不发达地区。用一句话概括就是人生不如意事十之八九，一个人承受的压力越大，患心身疾病的可能性就越大。在我国，不少人因为心病产生了身体不适，却忌讳去精神科、心理科，见了医生也只描述躯体问题，不愿意提心理上的问题。这就导致医生无法看到发病的真实原因，治疗时只
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