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致敬原创
本文作医院李定纲院长
《多肽链》已取得李定纲院长授权编辑
年尼克松总统随即满怀激情的向世界宣布，美国政府将“向癌症开战”，并预期10年内将可找到“完全治愈”癌症的治疗方法。
从年以来，美国投入癌症研究的总经费超过了2,亿美元，而同期投入癌症治疗的总经费更超过10,亿美元，癌症研究领域的研究论文已经有万篇以上，但肿瘤死亡率未明显降低。
根据美国纽约时报年报告:从年到年,心脑疾病死亡数取得了下降60%以上的显著疗效,而癌症死亡数仅降低5%。美国年公布的美国人排名前15的主要死亡原因中恶性肿瘤（癌症）依然紧随心脏疾病之后位居第二死因。一个高投入，低产出的癌症治疗结果致使美国卫生主管部门近年来一直处在广受诟病的窘境。
众所周知，恶性肿瘤的发生、发展、演变与转归从分子到细胞的诸多层面上涉及错综复杂的机制。
从60年代医学界对肿瘤的所知甚少到90年代中期建立的基本概念框架，以及21世纪以来肿瘤基因组计划的实施，使人类对肿瘤生物学行为的了解一直在深化。
可用以对抗肿瘤的靶点被不断发现，抗癌新药与创新科技引导的愈来愈多的安全和简便易行的治疗手段，譬如：小分子靶向治疗药物和纳米技术材料、基因与免疫治疗技术、微创和无创技术、人工智能技术等等，每年都在不停涌现。
这些技术进步确实使今天的肿瘤治疗从以往手术、放疗和化疗的传统三大治疗的单一格局进入了一个多元技术选择的新时代。
21世纪的今天，医学界对有关癌症认识的全新理论开始形成。癌症不仅与基因有关，而且与环境生态、生活方式、饮食结构、心理情绪等诸多因素有关。而就现代医学的基本理念和基本认识而言，人的一生都是与疾病共存的。
在短期内，也许不会出现人们所期望的治愈癌症的方法，但是把癌症的危害缩减为人们能够容忍的一种慢性病的状态，可能更有现实意义。
为此，年世界卫生组织提出一个全新的肿瘤概念，“即癌症是与高血压、糖尿病、心脑血管病一样的慢性病，是一种可以控制的慢性病”。
从这个概念出发，临床肿瘤治疗的策略有了本质性的变革。控制肿瘤发展、防止其转移，在不能切除时使患者长期带瘤生存，提高患者生存质量成为治疗的新目标。
而生物一心理一社会医学模式、循证治疗指南、转化医学研究等等现代医学理念与临床规范也为当今肿瘤治疗的进步和发展起到了助推器的作用。
然而，这一切的科研成果、科技进步、以及临床一线医生的不懈努力，对肿瘤治疗的疗效，特别是对中晚期肿瘤治疗结局的改观依然是疗效有限，而未来短期内可见的巨大改观，犹如今天美国对心脑血管病所取得的成就那样，人们似乎并未看到明显迹象。
那么，究竟是什么问题使我们久久徘徊却终不得其门而入呢？未来肿瘤临床治疗的出路何在？作为今天肿瘤治疗临床一线的我们又应该作何思考与探索呢？
为此，笔者将就肿瘤治疗的现状做一回顾分析的同时，着重讨论整合医学理念与个性化治疗的几个相关问题。
1
现代医学的历史尽管时间不长，但发展迅速，特别是在上世纪末90年代以后，现代医学的各级学科分级趋势愈发细化，在一二级学科的基础上三四级学科亦愈分愈细，至今究竟有多少学科，人们已难以准确知晓。
这种细化分科无疑推动了各级学科的发展，但就医学人才培养而言，尤其是对肿瘤临床医学人才的培养而言其弊端日渐显现。
只知本业，不晓它科；只懂局部，不知全局；只见树木，不见森林；只知一般规律，不明特殊规律的医学专才比比皆是，而这些医生在面对复杂多变的中晚期肿瘤病人时则经常犹如“盲人摸象”，不得要领，临床实践中的误断误行亦是屡见不鲜。
事物的发展永远是动静相合，对立统一的。分久必合，合久必分是事物发展的普遍规律，任何行业、专业、学科分有分的道理，合有合的需求。
人类需要对客观事物进行不断精细的研究，以得出对事物的精确认知，譬如医学科学对人体从躯体、组织、器官、细胞、分子乃至基因的不断认识使人类对生命科学较之以往有了前所未有的深刻认识，而医生则需将这些知识汇聚成可以正确诊断和治疗患者疾病的完整体系来用以指导自身的临床实践，以求能为患者提供最佳的个性化治疗方案，使患者最终从整合体系中获得个人的疗效。
细分用以精知，整合以求疗效，两者既对立又统一，也正是如此，肿瘤临床治疗将可循此径实现整合创新与整合发展。
2
中国肿瘤界的前辈早在年就提出了“预防为主，中西医结合，临床与科研并举，综合治疗”4项基本方针，其内整合医学与转化医学的理念较之欧美要早了近40年时间。
这一极具中国特色的肿瘤治疗理念理应与近10多年来引进的欧美循证医学理念、转化医学理念等完美整合成一套更为成功和创新的肿瘤治疗体系为中国肿瘤病人服务。
但我们没有看到这一结果，看到的却是今天的中国肿瘤界张口言循证，闭口道指南，手捧欧美经典，紧跟跨国公司潮流，懒得思考，更无所创新的可悲可叹的现状。
我们已经看到很多具有博士学位的临床医生，甚至是一些博导级的临床导师当他们在指南中找不到治疗方案时表现出对中晚期肿瘤病人的一脸无奈与束手无策。
我们在临床上经常可见有些医生以“千人一药，万人一方”的治疗方式对病人进行治疗，这种教条僵化的医疗思维与行为怎么可能提高中晚期肿瘤病人的疗效呢？
我们不可否认循证医学理论对现代临床医学所做出的重大贡献，但也应清楚地认识到任何一种理论在指导实践时都将或多或少地具有其局限性而难以“放之四海而皆准”。
当一个事关国人生命健康的行业和这个行业里的许多医生，其手和脚、甚至大脑都为一种理论、一个天条所紧紧地绑束时，这个行业和从业群体还谈何创新？谈何发展？中晚期肿瘤的治疗现状还谈何突破瓶颈？继而走出困局呢？
3
医学领域里的人类对艾滋病的认识与实践过程无疑是一次成功的整合医学实践。
自年人类首次发现和报告艾滋病以来，全球感染者累计近7万人，其中死亡人数占40％。而自第一个艾滋病治疗药物齐多夫定问世以来，美国FDA随即开放快速审批通道，至今已相继批准了近百种预防与治疗艾滋病的新药。
但这一疾病治疗的革命性变化发生在上世纪90年代的中后期，是在诸多批准的抗艾滋病新药问世后，艾滋病治疗毫无改观的境况下，由美籍华人科学家何大一教授创新性地推出“鸡尾酒疗法”后。
这种借助中医“君臣佐使”的药物辩证配伍理论并结合西医协同相加的用药机理而创新的疗法，自年在发达国家使用以来，艾滋病的死亡率已下降了80%。
该方法出现前，中年时染上艾滋病的患者只能继续存活6～8年。如今，在接受“鸡尾酒疗法”的患者中，90%的人都可能继续存活10年以上。
这些统计结果为艾滋病的治疗带来了希望，即通过治疗，已能将这种致命的疾病转变成一种可控制的慢性病。“鸡尾酒疗法”对艾滋病的成功整合实践无疑可为今天对中晚期肿瘤的治疗引发我们的深度思考并指导其今后的整合医疗实践。
年3月6日，在美国纽约，来自中国的两位科学家王振义院士、陈竺院士获得了第七届圣捷尔吉癌症研究创新成就奖，以表彰这两位中国科学家将三氧化二砷（俗称砒霜）与西药结合起来用于治疗白血病，使急性早幼粒细胞白血病(AcutePromyelocyticLeukemia,AML)患者的“5年无病生存率”从以往西方报告的约25%跃升至约95%。
而这一结果即标志着急性早幼粒细胞白血病这一严重威胁人类健康的单基因疾病，可通过这一整合疗法的治疗几乎获得了“治愈”的疗效。
更为可贵的是这一中国人创造的中西药整合疗法已成为目前全世界急性早幼粒细胞白血病的标准疗法。
试问，如果这两位中国科学家如果不是以中国医生特有的文化积淀、智慧探索、以及中西合璧的理念与技术整合，他们可能走出一条治疗急性早幼粒细胞白血病的中国式的特色创新之路吗？
4
“鸡尾酒疗法”引发的思考使欧美医学界认识到单一的技术理念与技术产品、过细的学科与专业分级已在诸多的医疗实践中被反复证明是难以胜任当今护卫人类健康的重大使命。
即使是针对糖尿病、高血压、慢阻肺等非肿瘤性的慢性病不实施整合治疗都难以获得疗效，更何况在面对机制复杂、异质多态的中晚期肿瘤治疗过程时则更显艰难。
因此，自上世纪90年代，几乎与循证医学理念问世的同期，整合医学理念也得以破土而生。继之成立的“美国整合医学会—AmericanAssociationofIntegrativeMedicine”更被赋予“21世纪的医学会—TheMedicalSocietyfor21Century”的盛名。
时至今日，整合医学理念在欧美医学界已成风行之势，而整合医学中心则更是在哈佛、耶鲁、约翰.霍普金斯、剑桥、牛津这些世界顶级的医学院校里如雨后春笋般地涌现出来。
由于各种各样的原因，迄今为止，整合医学的理念与实践在我国一直是处在一种备受冷落的境遇。它尚未被今天中国的医学教育体系所接纳以作为对未来医学人才的基本教育；它被众多医学大家质疑为不是主流医学而始终未能登上大雅之堂；而放眼纵观，在我国医学界，整合医学相应机构的踪影则更是难以寻觅。
处在中国历史上最为开放的一个时代，中国的医学界迟迟未能引进现代整合医学的理念体系实在是一件极大的憾事。这一体系的缺失无疑将对我国医学界未来青年一代的人才培养产生巨大的负面效应。
此言并不可畏，而是实实在在地警示我们的医学界，未来中国医学界的希望在青年一代身上，他们的基本素质和软实力将决定中国医学界在未来世界格局中的位置。
整合创新、系统科学理念与实践精神是未来青年人不可或缺的基本素质，一旦有失则将使我国未来国家创新体系的建设严重滞后，止步不前。
肿瘤可以说是人类迄今为止所见到的最大的顽疾，也是未来将要面临的最大健康挑战，战胜它需要几代人的努力，这将是不言而喻的。
就中国目前的科研投入和研发创新的实力而言，等待中国人的“原始创新”技术产品来防控肿瘤肯定将是一个极其漫长的过程。如欲缩短这一过程而求有所突破，其最为有效的出路将在于整合集大成的二次创新。
我们需要那些“突破性的技术产品”，但我们更需要先进的、战略的与前瞻的理念指导。这一宝贵的精神智慧财富如能传教于我们的青年医生学子，其潜能将不可估量。
5
近年来，随着人类基因组计划的完成以及肿瘤基因组计划的快速推进，生物芯片与高通量检测技术的进步，大量分子标志物的发现及分子靶向药物的诞生，对肿瘤的分子分型和预后发展提供了重要的参考，也使治疗模式开始向着规范化、个体化的循证医学方向发展。
实现个体化治疗，避免过度治疗，是改善目前肿瘤治愈率低和死亡率高的有效途径，更是实施“以人为本”和“以病人为中心”治疗理念真正临床实践。
然而，人们对肿瘤的认识还有许多未知因素，个体化治疗当前仍处于初步阶段，面临着诸多挑战。
同时，恶性肿瘤细胞的一个重要特点就是由于其基因组的不稳定性，造成细胞分裂延续过程中不断产生新的变异细胞，并出现具有不同生物特性的变异细胞群体（异质性）。
而针对肿瘤基因组的大规模测序研究也揭示，罹患相同类型肿瘤的不同个体肿瘤组织的基因突变谱差异很大。
因此，与癌变有关的基因参与的复杂性，造成了个体反应的不同，这是肿瘤分子分型和个体化治疗的基础。
此外，根据近年来大规模人类肿瘤基因研究资料的不同阶段的比较生物学研究，提示肿瘤是一种细胞生长发育异常的分子网络病，脱离整体而孤立地强调单基因的作用是片面的。
目前对于晚期患者，单靶点靶向药物可能面临耐药的挑战，因此晚期肿瘤的多靶点整合治疗依然是未来研究的重要方向。
我们已经欣喜地看到东西方两大医学体系在21世纪出现了一次历史性的理念与实践的交汇融合，这就是西方医学基于微观基因与分子靶点检测而阐明的个性化治疗的理论基础与中医基于宏观辩证施治理论，并已沿用千年的的异病同治，同病异治的临床个性化实践的一次可喜的融合。
无论是西医还是中医，其医学服务于病人的宗旨是永恒的，为了人类的健康事业，交汇融合无疑是历史的必然所致。同时我们也应当看到，个性化是对标准化、规范化的发展和完善，其最终结果是为追求患者治疗方案的最优化与疗效的最大化，二者相辅相成、相得益彰，是一个事物的两个方面，是医疗实践中的辩证唯物史观的完整体现。
结语：处在今天这样一个信息爆炸与科技创新的新世纪，我们可以清晰地预感到今后的肿瘤治疗领域无疑将会有愈来愈多的创新产品问世，诸如细胞免疫与干细胞技术、基因治疗技术、靶向新药、纳米技术、人工智能技术和冷热光电新型物理材料和技术不断地被人类认知、发现、创新和制造出来，这些新技术新产品将不断地充实到人类防癌抗癌的新型武器库中。
但我们更应该清醒地认识到任何单一的药物和技术，即使是最新的技术产品也难以对中晚期肿瘤的治疗产生“革命性与颠覆性的疗效”。
而最佳的解决方案应该来自整合之集大成，包括现代新药新技术与常规传统技术的整合、宏观技术与微观技术的整合、传统中医与现代西医的整合、各类医疗理念的整合、多元技术手段的整合、多学科技术团队的整合等等……
总之只有经过几代医学人的不懈努力，整合医学方能深入人心，并通过医学人精于实践的艰难历程，真正实现对当今中晚期肿瘤治疗瓶颈的突破，以期在不久的将来使肿瘤治疗进入一个更为可控的，乃至可治的新境界。
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