三年海外行医路，有感而发~
作者｜徐传辉
来源｜医艺会狮
在新加坡的三年多，切身感受到了两国巨大的医疗差异。这种差异不在于先进的仪器设备，不在于个体医生的技术水平，更多是医疗体系的设置，医疗理念的体现。
国内的医疗这20年来，不得不说有了巨大的进步，基本医疗保障甚至在年就覆盖了广大农民，医院的科研也可比肩国际一流水平。但其中弊病之多，积垢之深，乃至伤及医护人员，最终影响的还是广大患者。今年元月，有幸和来新加坡冬令营的北大元培学院学弟学妹们分享了自己的行医经历，也有机会梳理了自己的认识，一并分享于此。管中窥豹，其中肯定有很多不当之处。
一、医学教育
前段时间新闻报道香港的6个状元都学了医，有人感慨内地没有一个状元学医。这也不得不承认一个事实，世界上几乎任何国家，医学院都是最难考取的，不用说英美等国，就是我们看不上眼的印度，考取医学院真的是谢天谢地了。
记得荷兰的同事当时告诉我，荷兰有很多优秀的学生申请医学院，僧多粥少，为了公平起见，只能抽签决定谁上医学院。新加坡几年前只有国立大学的杨潞玲医学院，每年毕业多学生，远远不能满足本国的医疗需求。每年增加的注册医生中，有一半来自海外。现在新增了两所医学院，分别是和美国杜克大学合作的Duke-NUS医学院，还有南洋理工大学和英国帝国理工大学合作的李光前医学院，刚刚有学生毕业，但每所只有50-来名学生。竞争很激烈，很多学生都是打破了头要进医学院。
医生在新加坡也自然属精英阶层。新加坡内阁数名部长都是医生出身。去年新加坡财政部长在内阁会议中突然脑血管瘤破裂出血，身边的另外三名医生出身的部长立即上手抢救，看家的本领不得不说到位。财政医院神经科，当然已康复出院继续工作多时。
新加坡总理李显龙当日facebook消息
先贤曾言：夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明理达,不可任也;非廉洁淳良,不可信也。但今日中国医疗教育，不可谓不参差不齐，有八年制直博教育，有七年制本硕教育，有五年制本科，也有三年制的专科。教学质量也是良莠不齐。北京上海等大城市的医疗教育自然和西部偏僻地区的医疗教育差距很大。
医生毕业之后的培训，目前确实有具体的规范。住院医规范化培训是很好的制度，每个国家都在实行这种培训体系。但最大的问题是医生的收入和职业发展，如果不能解决后者，很多医生的生活会有很大的问题，尤其在大城市。其实，中国每年培养的医生并不少，但据统计，只有1/6的毕业生继续当医生，很多都转行。这在世界上也是罕见的现象。与其这样，不如提高教育的门槛，减少人数，增加年轻医生的收入。新加坡刚毕业的年轻医生虽然不能过上豪华的生活，但至少能过一个体面舒适的生活。而且新加坡对医生再教育的支持也是不遗余力，比如我考完MRCP，大概报销了七八万人民币的学习考试费用。医院也在推广英国的外科职业考试——MRCS，FRCS，投入很多的人力和财力。我的同学朋友里，好有些已经顺利通过。
二、医疗体系
我曾经觉得一个医生的成就在于诊断疑难杂症，如福尔摩斯探案一般。但其实不然，更多的时候是面对常见病、慢性病的诊治。刀与血之间的医疗故事，大多发生在急诊室。很多急性事件控制了之后，更重要的是慢性病的管理。比如糖尿病，慢性肾脏病等等。这里一个内分泌科的医生和我说：Iamnotmanaginghisdiabetes.Iammanaginghislife(我不是在管理他的糖尿病。我是在管理他的生活)。
大医院永远人满为患。一个心肌梗死的病人，放了心导管支架出院后，如果不好好控制血糖、血压，那么他很快就会回到导管室。新加坡这边的医疗体系复杂，以至于刚来时基本上迷失了。我们工作的地方是所谓的acutehospital，病人稍微稳定之后，如果不能马上出院，可以转到旁边的sub-acute，如果需要康复，医院。现在已经有很多home-basedcare。医生和护士可以定期上门服务，检查慢性病的控制。
新加坡政府在大力发展社区医疗和全科医生，目的就是把医院前，医疗阵地前移。所以，接下来几年，很多专科医生（所谓的专家）可能很难找工作，而全科医生（社区家庭医生）会很吃香。全科医生收入和工作强度都很吸引人。记得当时我带的一个刚毕业的实习医生，非常优秀勤奋的男生，本来有志于外科，但后来轮转完外科后果断选择做了全科医生。同时，新加坡医疗体系中不可或缺的还有物理治疗师（physiotherapist），作业治疗师(occupationaltherapist)，语言治疗师(speechtherapist)等等。他们的角色是不可替代的。比如一个中风后病人，最重要的治疗就是康复科医师主导，这些辅助医疗人员参与的康复。
老龄化的到来，如果没有好的全科医生守门人（gatekeeper），中国的医疗会进入更混乱的时代。中国的糖尿病和慢性肾脏病患者都分别将近一亿，如果没有好的慢性病管理，大医院是看不过来的。我的一个师弟做了很好的工作——肾上线app，专注慢性肾脏病的管理，可以说是颇为勇敢的尝试。
世界上没有一个国家的医疗体系能尽如人意。美国尽管有着最先进的设备和技术，但医疗支出也不堪重负。占美国GDP17%的医疗支出不是中国能够承受的。新加坡人尽管也会抱怨医疗太贵，但基本上保障了人人都能有医疗。有钱人如果希望享受高端的医疗，医院。医院，排队等候，住没有空调的Cclass病房，但也能及时看上病，至少从来不会有拒收的现象。
新加坡人自豪的称之为：”Affordableexcellence”(这本介绍新加坡医疗体系的书在Amazon有免费版)。最重要的理念是李光耀提出的没有免费的医疗，每个人都强制保险，每个人的公积金账户都有医疗保险。关键的点在于大力发展社区门诊医疗，守门人（gatekeeper）是关键；为每个新加坡人提供基本良好的医疗服务，而不是高端服务（所谓高端服务并不仅限于私立的高端服务，还包括中国现在的看病现象：有病找全国最好的专家看，不论什么检查都要立刻就做）；引入市场竞争体制，提升服务和效率。
原文要点：
Singapore’sthenPrimeMinisterLeeKuanYewenvisionedasystemthatwouldnotbe“free”toconsumersandwouldnotcontributetoawelfarestatementalitynordiminishthepeople’sdesiretoachieveandsucceed.
-Movingprimarycaretoanetworkofoutpatientclinics.
-EnsuregoodandaffordablebasicmedicalservicesforallSingaporeans
-Engage
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