文献来源
引用本文：兰平，何晓生.临床实践指南的制定流程与规范［J］.中华胃肠外科杂志，，25（1）：10?14.DOI：10./cma.j.cn??.
作者：兰平何晓生
作者单位：医院结直肠外科
本期文献
摘要
近10年，我国临床实践指南的制定迅速增长。然而，纵观既往制定的临床实践指南，能与国际接轨的高质量指南为数不多，主要原因是许多临床专家在制定指南之前并不熟悉其相关流程和规则，严重影响了指南的质量。临床实践指南需从临床问题出发，通过凝练化解为目标人群、方案或干预措施、其他备选措施以及可能的结局指标（即PICO问题），利用全面的系统评价、证据分级及推荐强度系统，对评价的措施给予确切的推荐意见。制定过程当中，需要同时考量推荐意见对适用人群的利弊，包括权衡适用人群的偏好和价值观、成本效益、医疗保健系统等。由此，一部高质量临床实践指南的制定需要多维度思考（从临床医生、患者、政策制定者思考）、实施标准流程（确保指南的科学性、真实性与透明性）以及依赖于多方协作（包括本专业领域专家、方法学家和政策制定者）。
指南共识类文章是指具有学术权威性的指导类文章，在医疗领域上有临床实践指南和专家共识等，其目的是减少临床差错、降低医疗成本以及改善医疗服务质量和安全性。临床实践指南是与临床疾病诊疗相关的指引性文件，是规范临床各种活动的依据，为患者提供最佳治疗策略的指引［1］。按照WHO指南制定标准，临床实践指南要成为循证指南必须同时符合以下3个步骤：形成研究问题、进行文献系统评价、制定出证据质量以及推荐强度等级［2］。而专家共识指多个学科专家代表组成团队，针对具体临床问题的诊疗方案达成共识。专家共识不一定需要经过系统评价，但在指南形成条件尚未达到时，可以作为临床活动的指导依据［1］。临床实践指南与专家共识两者存在着自身的差异，见表1。我国从20世纪90年代中期开始制定临床实践指南，20多年以来指南共识类文章数量迅速增长。但是，许多临床专家在制定指南或共识之前并不熟悉相关流程和规则，这严重影响了指南或共识的质量。
一、中国临床实践指南与专家共识的现状
截至年11月20日，我国发表的医疗临床实践指南已有篇，专家共识篇。由于临床指南制定的方法学复杂、制定周期长、成本昂贵等因素，以及国内临床指南方法学人员的匮乏，国内符合指南制定规范的实践指南数量还很少。Zhou等［3］分析了—年中国临床实践指南的质量，虽然肯定了这些年的进步，但总体质量仍低于全球平均水平。他们分析了个临床实践指南，其中88.5%是以中文形式发表的，仅有23.4%登记了资金资助来源的编号，62.3%未使用任何的证据分级系统。从严格意义来说，这些未使用任何证据分级系统并不能算真正的临床实践指南。毫无疑问，使用证据级别系统或有明确资金资助来源的临床指南质量相对高一些。
最近，中华医学会对在中华医学会系列杂志发表指南共识类文章作出了明确要求：（1）有明确的应用范围和目的；（2）制定方为该学科学术代表群体，权益相关各方均有合理参与；（3）有科学的前期研究铺垫，有循证医学证据支持，制定过程严谨规范，文字表述明确，选题有代表性；（4）内容经过充分的专家论证与临床检验，应用性强；（5）制定者与出版者具有独立性，必要时明确告知读者利益冲突情况；（6）制定者提供内容和文字经过审核的终稿［4］。指南共识类文章应在符合其报道范围和读者定位的相关学术期刊上发表，不同期刊可共同决定同时或联合发表某篇指南，版式可有所不同，但内容必须一致。
二、GRADE证据分级系统的应用
临床实践指南强调将指南的问题具体解构为目标人群（Population）、方案或干预措施（Intervention）、其他备选措施（Comparison）以及可能的结局指标（Out
