发布机构:中国医师协会骨科医师分会
一、概述临床诊疗技术的发展日新月异，相关领域的临床研究不断推陈出新。为了给中国的骨科医师提供关于枢椎骨折治疗方面最有效的信息，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家耗时11个月，在学习美国神经外科医师大会(CongressofNeurologicalSurgeons，CNS)年发布的《成人急性枢椎骨折处理指南》和年修订版《成人急性枢椎骨折处理指南》的基础上，借鉴其制定方法，基于对已发表的有关成人枢椎骨折治疗的中英文文献的系统性回顾分析，制定了本指南。
本指南分别就齿骨骨折的治疗提出了5条推荐建议，对Hangman骨折的治疗提出5条推荐建议，对枢椎椎体骨折提出了4条推荐建议。
二、背景随着交通的发展和交通事故的增加，枢椎骨折的发生率也逐年增加。枢椎因其特殊的解剖结构和力学性能要求，给脊柱外科医师带来了不小的挑战。枢椎骨折在急性颈椎骨折脱位损伤中约占20％。在王洪伟等的统计中，枢椎骨折占颈椎骨折的26.2％(/)，占脊柱骨折的6.4％(/)；Greene等对例枢椎骨折病例资料进行分析得出，枢椎骨折出现神经功能障碍的概率为8.5％，急性病死率为2.4％。而因交通事故致死的尸检报告指出，25％～71％的死亡由枢椎骨折引起，医院就诊的枢椎骨折患者都是幸运的。
枢椎骨折分为三种损伤类型：齿突骨折、Hangman骨折、枢椎椎体骨折。这三种骨折又根据其骨折类型和骨折线的位置进一步细分。
三、方法学作为中国医师协会骨科医师分会所编写的三部上颈椎骨折诊疗指南中的一部，本指南方法学与《中国医师协会骨科医师分会循证临床诊疗指南：成人急性寰椎骨折处理指南》一致。
年修订版《成人急性枢椎骨折处理指南》已对年及之前的英文文献进行了系统性回顾，考虑到该组织使用的方法，我们有理由相信其纳入文献的可靠性。因此，对于年及之前的英文文献，我们沿用其纳入的94篇文献(去除2篇德文文献、1篇荷兰文文献、1篇捷克文文献)，我们借鉴其方法对年之后的英文文献进行检索和筛选。以“(axisORC2ORhangmanORodontoidORdens)ANDfracture”为检索式在PubMed数据库检索，时间限定为“From/01/01to/12/31”，将类别限定为“Humans”，语言限定为“English”，年龄限定为“Adult：19+years”，获得文献篇。按照中国医师协会骨科医师分会的指南编写要求，我们又分别在中国生物医学文献数据库(Chinesebiomedicalliteraturedatabase，CBM)和万方数据知识服务平台对中文文献进行检索。分别以“枢椎，骨折”、“C2，骨折”、“Hangman，骨折”、“齿状突，骨折”、“齿突，骨折”为检索式在CBM中检索-年的文献，并设定限定条件：“-”“成年人”，得到篇文献。又以“(枢椎*骨折)+(齿突*骨折)+(齿突*骨折)+(hangman*骨折)+(C2*骨折)”为检索式在万方数据库中检索“不限-年12月31日”的期刊文献，共获得篇文献。将篇文献导入NoteExpress3.0.3.文献管理软件(北京爱琴海软件公司)进行去重，最后获得篇中文文献。专家组通过对以上获得的篇文献(中文篇，英文篇)进行题目排除、摘要排除、全文排除、参考文献追踪，最终纳入了篇参考文献(中文篇，英文篇)(图1)。
图1文献纳入过程
齿突骨折
一、推荐意见
推荐1：齿突骨折的治疗方法需根据骨折类型、齿突移位程度和患者年龄而定(推荐强度：3级)。
推荐2：对于无移位的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折均推荐使用颈部外固定，但Ⅱ型骨折骨融合率较低(推荐强度：3级)。
推荐3：对于Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折合并有齿突明显移位、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，推荐使用手术治疗(推荐强度：3级)。
推荐4：对于可耐受手术的高龄Ⅱ型齿突骨折患者，推荐使用手术治疗(推荐强度：2级)。
推荐5：若选择手术治疗，应根据患者具体情况，选择前路或后路手术治疗(推荐强度：3级)。
二、推荐条目解读
(一)齿突骨折的诊断
1．首选CT检查，CT图像是确诊和判断分类的主要依据。
2．怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查之前，不能排除齿突骨折，需预防性颈部制动。
3．若不能行CT检查，则基本的诊断依据为x线片，包括正侧位、开口位、动力位(医师监护下)。
4．MRI能够显示韧带损伤和脊髓损伤，对判断是骨折线还是软骨结合残迹有一定帮助。
5．CT血管造影能够明确椎动脉的走行及其是否存在变异，对判断椎动脉与骨结构问的关系有帮助。
(二)齿突骨折的治疗选择
1．保守治疗：(1)Ⅰ型和深Ⅲ型齿突骨折推荐使用硬颈围颈部制动10～12周，若有移位需牵引复位。(2)无移位的Ⅱ型骨折和浅Ⅲ型骨折，推荐使用硬颈围或头颈胸支具或Halo支具，颈部制动10～12周。(3)70岁以上患者不建议使用Halo支具。
2．手术治疗：(1)对于Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折合并有齿突明显移位、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，推荐使用手术治疗。(2)对于可耐受手术的高龄Ⅱ型齿突骨折患者，推荐使用手术治疗。(3)对于骨折线为前上至后下和骨折线水平，同时寰椎横韧带完整的Ⅱ型及浅Ⅲ型齿突骨折，可行前路齿突螺钉固定术。(4)对于骨折线为前下至后上、存在寰枢椎不稳、合并脊髓损伤或齿突严重骨质疏松者及因其他原因齿突置钉困难者，不建议行齿突螺钉固定术。(5)行后路寰枢椎固定术者，根据具体骨结构和椎动脉走行情况，选用合适的寰枢椎固定技术，包括椎弓根钉技术、侧块螺钉技术、椎板夹(钩)技术、椎板钉技术及其各种固定方式的组合。(6)选择手术患者，推荐术前明确椎动脉走行情况。(7)后路寰枢椎置钉困难或其他原因不宜行上述手术者，建议行枕颈融合术。
齿突骨折选择治疗方式时，要考虑骨折类型、移位程度和患者具体情况等，医院的条件、医师所熟悉的治疗方式及患者的自主意愿。
Hangman骨折
一、推荐意见
推荐1：Hangman骨折治疗方法根据骨折的稳定性而定(推荐强度：3级)。
推荐2：Hangman骨折的稳定性根据影像学检查和骨折分类评定(推荐强度：3级)。
推荐3：对于稳定的Hangman骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动(推荐强度：3级)。
推荐4：对于不稳定的Hangman骨折，根据具体情况，推荐头颈胸支具或Halo支具对颈部进行制动，或采用手术治疗(推荐强度：3级)。
推荐5：对于存在C2,3成角、C2-3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折，推荐手术治疗(推荐强度：3级)。
二、推荐条目解读
(一)Hangman骨折的诊断
1．基本的诊断依据为x线片，包括正侧位x线片，必要时行动力位X线片(医师监护下)。
2．怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查前，不能排除骨折，需预防性颈部制动。
3．CT检查应作为确诊和判断分类的主要依据。
4．MRI对显示韧带损伤和判断脊髓损伤有一定帮助，建议完善。
(二)Hangman骨折的稳定性评价
1．骨折类型中LevineⅠ型为稳定骨折。
2．骨折类型中LevineⅡ型、Ⅱa型、Ⅲ型为不稳定骨折。
(三)Hangman骨折的治疗选择
1．稳定骨折，即LevineⅠ型骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周。
2．不稳定骨折中，LevineⅡ型骨折推荐牵引复位后采用头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～
12周，或采用手术治疗。
3．不稳定骨折中，LevineⅡa型和Ⅲ型推荐手术治疗。
4．对于其他存在C2,3成角、C2-3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的骨折，推荐手术治疗。
5．进行手术治疗时，可选择前路C2-3植骨融合或后路钉棒内固定，或微创经皮治疗。在选择治疗方式时，除了考虑骨折类型与稳定性，医院的条件，医师所熟悉的治疗方式，以及患者的自主意愿。
枢椎椎体骨折
一、推荐意见
推荐1：枢椎椎体骨折推荐采用颈部外固定(推荐强度：3级)。
推荐2：复杂枢椎椎体骨折不能通过颈部制动维持骨折对位，存在邻近节段失稳、复位困难的上关节突骨折及存在脊髓受压者，根据具体情况，可采用手术固定融合(推荐强度：3级)。
推荐3：泪滴样骨折根据骨折块大小、位移程度和角度及椎间盘损伤情况，决定治疗方式(推荐强度：3级)。
推荐4：若椎体骨折累及横突孔，推荐进行椎动脉损伤评估(推荐强度：3级)。
二、复杂枢椎骨折
复杂枢椎骨折即同时存在齿突骨折、Hangman骨折和枢椎椎体骨折中的两种，甚至3种的复杂枢椎骨折类型。Wang等报道了21例复杂性枢椎骨折患者的资料，认为复杂枢椎骨折可导致邻椎不稳，应及时确定寰枢关节和C2-3的稳定性，根据具体情况个性化制定手术方案。年蔡贤华等报道了行前路手术治疗22例复杂枢椎骨折的资料，效果良好。
总结一、齿突骨折
关于齿突骨折的治疗，尚无Ⅰ级循证医学证据。一篇Ⅱ级证据表明，50岁以上的Ⅱ型齿突骨折患者不愈合率是50岁以下者的21倍，支持手术治疗；另一篇Ⅱ级证据推荐65岁以上能够耐受麻醉者行手术治疗。齿突骨折的治疗方法根据骨折类型、齿突移位程度和患者年龄而定，无移位的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型齿突骨折均推荐使用颈部外固定，但Ⅱ型骨折骨融合率较低。对于Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折合并有齿突移位明显、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，推荐使用手术治疗。如果选择手术治疗，那么根据患者具体情况，选择前路或后路手术治疗。由于高龄的原因，无论是保守治疗还是手术治疗，老年齿突骨折患者的病死率和并发症发生率均很高，而相对于保守治疗，手术治疗的融合率高，同时手术能够提高老年患者的生存率和生活质量，对于高龄可耐受手术Ⅱ型齿突骨折患者，推荐使用手术治疗。
二、Hangman骨折
文献中无Ⅰ级或Ⅱ级循证医学证据，Ⅲ级证据指出，10～12周的颈围或Halo外固定架颈部制动治疗Hangman骨折即可获得骨性愈合。手术固定也是治疗Hangman骨折的一种选择，对于存在C2，3成角、C2-3椎间盘破坏、不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折，推荐手术治疗。同时早期手术能更好地改善骨折对位，缩短住院时间，加快周转和改善生活质量，可以避免因头颈胸支具造成的并发症。
三、枢椎骨折(复杂枢椎骨折)
关于枢椎椎体骨折，文献中没有Ⅰ级或Ⅱ级循证医学证据，Ⅲ级证据表明枢椎椎体骨折推荐采用颈部外固定。对于复杂枢椎椎体骨折不能通过颈部制动维持骨折对位、存在邻近节段失稳、复位困难的上关节突骨折或脊髓受压者，根据具体情况可采用手术固定融合。表1为各类型椎骨骨折治疗方法的选择。
表1各类型枢椎骨折治疗方法的选择
四、今后研究的关键
要确定齿突骨折的治疗选择，需要更多的研究数据。对于Ⅰ型和Ⅲ型齿突骨折，需要设计良好的多中心病例对照研究，以提供Ⅱ级证据，明确外固定方式的选择。而对于Ⅱ型骨折，文献中表明可选择手术和非手术治疗，尚需要更高等级的循证医学证据以确定具体的治疗选择。尽管在文献报道中，多数Hangman骨折和枢椎椎体骨折可经保守治疗治愈，但为确定各骨折分型的最佳治疗方法，尚需要多中心病例对照研究提供循证医学证据。
来源：中华外科杂志,,54(10):-.
下载指南，北京白癜风治疗最好医院电话白殿疯长在哪里
推荐文章
热点文章
