作者：陈晓兰（医院）
评论专家：余丹青（医院）
心力衰竭是所有心血管疾病患者自然病程的最终归宿，心力衰竭急性发作及其并发症是心血管疾病患者住院和死亡的主要原因之一，全球心血管病专家一直致力于心力衰竭诊断与治疗的研究，并取得了许多重要的进展。
ESC、AHA及SIGN均不断更新和发布新的心衰诊疗指南，以期将最新的循证医学证据应用到临床决策中，为心衰患者提供更完美的治疗方案。然而，越来越多的临床观察和临床试验表明，女性心衰患者的临床特点及对治疗的反应均与男性不同，指南推荐的治疗方案并不完全适用于女性患者，女性心衰的治疗面临着巨大的挑战。
女性心力衰竭的临床特点大量临床观察数据一致表明[1-3]，女性心衰患者较男性发病年龄高，合并高血压、糖尿病、高脂血症的比例更高，而有吸烟史、缺血性心脏病史的比例明显较男性低。此外，大多数女性患者的左室射血分数得以保留，预后较男性患者好，平均存活时间更长。
有研究者对MAGGIC中名患者（名男性，名女性）进行分析发现[3]，女性平均患病年龄较男性高5岁（70.5vs65.6），其中，女性合并高血压的比例为49.9%，男性为40%，有缺血性心脏的女性比例为46.3%，而男性为58.7%。随访三年，女性死亡率为25%，较男性（26%）低，这可能与女性患者合并缺血性心脏病的比例较低有关，因为非缺血性原因引起的心衰预后好于缺血性原因引起的心衰[4]，更深层次的原因可能是女性心衰患者HFpEF(射血分数保留的心衰)比例较高，而HFpEF的预后较HFrEF（射血分数下降的心衰）好[5]。
图1.MAGGIC研究的男女性3年全因死亡率(P0.)
女性心力衰竭的药物治疗大量临床试验已证明，ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）有抑制心室重构、改善长期预后的作用，为心衰治疗的重要药物，年ESC心衰诊疗新指南再次建议，HFrEF患者一经诊断，除非有禁忌症或不能耐受，均应尽早使用ACEI和β受体阻滞剂，且治疗剂量应调至最大耐受量。如患者不能耐受ACEI，可选用ARB替代。如使用最大剂量后仍有症状且LVEF≤35%，则建议加用MRA。但是，由于HFrEF患者中男性比例远较女性高，大多数相关临床试验中女性患者比例很小，基于此基础上得到的研究结果是否同样适用于女性面临着巨大的争议。
现有不少临床试验证明，β受体阻滞剂在男女性患者中获益相当，其在女性患者中的治疗作用得到支持。在版AHA《女性心血管疾病预防疗效指南》中，对于左心衰竭的女性，建议长期应用长效β-受体阻滞剂的推荐等级为IA。相比而言，ACEI的疗效受到的争议较大[6]。研究左心功能不全（LVEF≤35%）的SOLVD试验随访了12年，发现依那普利对女性无显著的生存获益；在Flather等的荟萃研究中，女性ACEI治疗组较安慰组亦无显著获益；但在CHARM的研究中，坎地沙坦对男女性作用相当。对于女性患者而言，似乎ARB相比ACEI获益更多。因此，在治疗女性心衰患者时，是否应优先考虑ARB呢，这有待进一步的研究。
女性心力衰竭的非药物治疗非药物治疗主要包括植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）。
图2.埋藏式心律转复除颤器（ICD）
图3.心脏再同步化治疗（CRT）
ICD主要用于心力衰竭并发恶性心律失常（如室速、室颤）时，以减少心源性猝死率。CRT是治疗慢性心力衰竭的最后一道防线，其能明显改善心衰患者的心功能，降低住院率和病死率。版ESC心衰诊疗新指南中建议对于使用最大剂量ACEI、β受体阻滞剂后仍有症状且LVEF≤35%的患者，如满足窦性心律、QRS时限≥ms，可考虑CRT。而CRT的治疗疗效因人而异，目前有相关临床试验表明，女性患者对CRT治疗的反应更佳，尤其QRS时限≥ms时，Lee等[7]学者甚至提出，对于CRT的置入推荐，或许女性应该采用不同的标准。
虽然目前存在的心衰治疗指南中并没有针对性别差异提出不同的治疗建议，然而，笔者认为，随着对女性心衰患者研究的深入，女性心衰的预防与治疗将逐渐与男性患者细分开来。
余丹青主任评论：女性心衰患者的临床特点及对治疗的反应均与男性不同，指南推荐的治疗方案并不完全适用于女性患者，这可能与女性特殊生理条件有关。期待年南方会女性心血管论坛与各地知名专家及同道交流学习。
专家介绍栏余丹青广东省心血管病研究所主任医师，医学博士，博士研究生导师，心内七科行政主任。
广东省介入性心脏病学会理事，广东省介入性心脏病学会冠心病介入分会常务委员、秘书长，中国抗衰老促进会女性健康专业委员会委员，曾赴德国Essen大学研修心血管介入技术及冠脉介入影像技术。
参考文献
李东霞李放韩凌.例慢性心力衰竭住院患者的性别差异分析[J].中国中西医结合急救杂志.,(03):-.
季旻晔杨洁李慧张凤如.女性心力衰竭患者的临床特点及预后[J].内科理论与实践.,(03):-.
Meta-analysisGlobalGroupinChronicHeartFailure(MAGGIC).Genderandsurvivalinpatientswithheartfailure:interactionswithdiabetesandaetiology.ResultsfromtheMAGGICindividualpatientmeta-analysis[J].EurHeartJ,,5(14):-.
HsichEM,Pi?aIL..Heartfailureinwomen:aneedforprospectivedata[J].JAmCollCardiol,,54(6):-.
Meta-analysisGlobalGroupinChronicHeartFailure(MAGGIC).Thesurvivalofpatientswithheartfailurewithpreservedorreducedleftventricularejectionfraction:anindividualpatientdatameta-analysis[J].EurHeartJ,,33(14):-.
陈锐,王昊天,张抒扬.女性心力衰竭的研究进展[J].中华内科杂志,(50):-.
LeeNS,LinF,Birgersdotter-GreenU.ShouldwomenhavedifferentECGcriteriaforCRTthanmen?[J].JCardiol.Jan31.pii:S-(17)-3.doi:10./j.jjcc..12..
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