圆梦
斯坦福大学
首先非常感谢省卫计委，市政府，市医院的领导，感谢各级领导们的培养，感谢美国斯坦福大学MarkPegram教授的邀请，非常荣幸的能来到享誉世界的斯坦福大学学习，才能有机会在这美丽的大学里学习先进的临床与实验技术，医院乳腺科的组织结构、医疗流程、服务理念和临床教育。
医院大门口
01
乳腺外科手术
1、门诊日间手术：
医院（Stanford?Hospital?andClinics，SHC）设有床位张，年住院患者25,人次，年住院手术12,多例次，门诊手术13,多例次。可以看出门诊手术比住院手术患者还多，医院大力推行日间手术，门诊日间手术室就有21间，病区手术室29间，日间医院床位使用率和周转率，但是这21间日间手术室，设备非常先进完善，包括达芬奇机器人手术系统配备，通常相对简单安全的全麻手术均在日间手术室完成，患者术后观察2小时就回家，乳腺手术基本在门诊做完，这与完善的社会照料系统是分不开的。对比我院门诊就有3间手术室，一楼配备病房，增加设备及人员，可加以完善，建立日间手术中心，假如运行良好，可以进一步提高我院的手术量，减少流失患者，进一步加快病床周转率及使用率。
门诊手术室门口手术室全貌
手术室护士台
2、手术室人性化理念：
医务人员服务
手术室里设置有休息室，里面有电脑和沙发，有助于手术医生休息与工作，免费供应牛奶、咖啡、茶叶以及多口味的面包。每间手术室门口都备有多款式的口罩，根据医生和护士的喜好也选择适合自己的口罩。手术间配备3种不同的电脑椅和圆凳，非常的舒适，特别让人感动的是为了避免手术人员长时间站立劳累，手术间备有舒适的软脚垫。医院对医护人员的关心和爱护。
手术室一角
患者服务
对患者以人为本的服务理念，在SHC的手术患者家属等候区，有柔软的沙发，轻柔舒缓的音乐，必备的Wifi，大量的电源插座，还有显示屏显示患者（以代号显示）的大致手术进程，如进入手术间、准备麻醉、麻醉完成、手术开始、主要手术步骤结束、进入恢复室等，使等候在外的家属了解手术进展，实时信息发布使等候在外家属对正在进行中手术的进程有大致了解，能在很大程度上缓解家属的焦虑。
规范的手术流程
手术间墙面上贴有信息板，上有手术的主治医师、住院医生、麻醉医师、洗手护士、器械护士等信息，手术中无菌观念非常强，各项工作非常规范，从护士器械准备、术前身份确认、麻醉实施、切口设计、手术方式选择到术后复苏均有严格的程序和标准。手术时注重细节，常规应用电热毯及暖风保持患者体温、应用下肢压力仪预防深静脉血栓形成、眼睛覆盖防止暴露性角膜炎，术中严格遵循微创原则。护士素质也非常高，工作严谨负责，通常术中只讨论专业问题，没有大声喧哗。凭借非常先进、完善的自动化器械，医生手术过程非常流畅，从麻醉、消毒铺巾到最后包扎固定，均一气呵成，无缝衔接。其他如铺巾、手术衣、患者的被盖等，均是一次性耗材，规格齐全。
手术进行中
丰富的手术耗材
乳腺手术的体会
美国的乳腺外科医生也不容易啊，手术日更辛苦，这里的乳腺癌患者早上六点Check-in，然后去看患者，进行术前谈话，七点15分Dr.wheeler就开始上手术；保乳手术的话，一般先进行做区段切除，一般进行saviscout引导的区段切除（术前已经进行肿块的mark标记），然后把标本在手术间就可以用trident进行钼靶检查是否切除术前标记的肿块，检查完成后，进行切缘的标记，分别装盒送检，不送术中冰冻，切缘不行下次手术再切，再进行前哨淋巴结活检（2-3枚），单独送病理学检查，也不送冰冻，必要时再手术。一般用异硫蓝（isosulfanblue）有时用荧光示踪。严密止血后（不用结扎，必要时用钛夹止血），进行大量生理盐水的冲洗，创面用布比卡因进行局部注射麻醉止疼，再关切口，都是用可吸收线皮内缝合（没见用过一根丝线），表面用胶水粘合，表面用国内的“静脉贴”覆盖，没有用纱布，没有引流，但是有胸带加压包扎，所以医生止血很严密，一定要格外当心别有疏忽；术后一个小时到复苏室查看患者，假如在术后2小时左右没有出血就可以Check-out，啥药都不用；所以乳腺患者基本在门诊日间手术室完成，查了Dr.wheeler一个月40来台手术，只有一个患者在病房呆了24小时，其他患者均在当天回家，根本不怎么需要病房，患者必医院换药，等具体的病理报告出来后再到乳腺肿瘤内科医生处进行其他内科治疗。假如患者需要放置假体或者其他整形，在乳腺外科医生完成切除手术后，整形外科医生团队再上台进行整形手术，分工明确。他们的国民乳腺癌筛查做的非常好，绝大多数肿物都不行触及；保乳率非常高，美国人的全乳切除和腋窝打扫也非常规范。他们的手术很精密，出血很少。保留乳头乳晕皮下乳房单纯切除术+假体重建他们做的很多，自体重建做的不多，觉得创伤太大，他们做的手术较精准和人性化。
精细的手术操作
乳腺金属定位雷达机
术中快速乳腺标本X线机
术中保护患者的体温
手术室护士台一角
手术间隙强大的护工团队在快速清理卫生
术中查对器械和纱布
手术室仪器区域一角
手术室耗材区域一角
02
乳腺肿瘤内科门诊
他们门诊都是预约的，在门诊之前两个专科护士和2个fellow已经预备好患者的病历，详细的询问病史，然后总结病情汇报，这样可以极大的提高看诊效率，MarkPegram教授就可以不间断的看诊，而不是把时间浪费在跟患者询问基本病情上，他把人员分成4组，分别接诊，他听取汇报，并在此过程中进行启发式教学，然后到不同的诊间与患者家属见面，讨论病情，MarkPegram教授进入诊室前就是先敲门，进入诊室的第一件事，向患者自我介绍，并与患者和家属一一握手，他与患者交流的思路很清晰，MarkPegram教授随身拿着笔记本电脑，放映ppt上的各种实验数据来和患者一起商量术后的诊治方案，拿到自己的研究成果跟患者解说，有时可以和患者和家属探讨1小时。最后都是开放式提问：“Doyouhaveanyquestions?”“您们还有其他问题吗？”，可以感受到良好的医患关系，患者对医生非常信赖，医生也很尊重患者。医生对待患者非常和蔼、亲切，好似朋友一般，通常会花很多时间和患者解释病情，直至患者对病情及治疗方案明白无误，让患者觉得你是真正关心他，这次收获非常大，很详细的了解了美国医疗体系中乳腺癌的诊治进程的全貌，他们的内科治疗非常的严谨，按照指南进行，MarkPegram教授所提供的医疗服务全部建立在目前所能获得的循证医学证据基础上，尽可能不化疗的，对于AI的使用也是非常的规范，对于紫杉类的药物也是严格把握指征；他们的每一步都很着重人文关怀；不同医疗机构同级别医生之间水平差距非常小，从未见过度检查和过度治疗的情况，全部用最适宜的诊断方法、最安全有效的治疗方法来诊治患者，并做出最精确的预后估计，医生还非常重视患者的随访，通过这种执着的随访资料，不断总结临床经验，显示了他们的严谨与精准。
门诊一角
门诊主治医师和执业护士汇报病史
导师Mark教授在讲解病人处理依据
门诊诊室的温馨提示
03
门诊优雅的环境
医院硬件设置处处以人为本的理念，医院环境优美，花团锦簇，淙淙的喷泉象征着生命无限，寄予了生的期望。室内亮堂宽阔，洁净规整，象征明白显着，门诊大厅里，有许多志愿者的介绍，贴有他们的相片、寄语和故事，他们精力饱满的状况传染着每一个来院医治的患者。门诊诊室都是独自的，私密性极好，当然医务人员要严格保护患者的隐私信息，一起门诊安置得象温馨的家庭，医院的恐惧感。医院内部装修整齐、明快、高雅而充溢人道，各类商铺、餐厅、咖啡厅等各种日子设备完备，能为门诊和住院患者供给各种完善的服务，给人以一种满腔热枕的感触。医院还专为患者及家属建立图书阅览室，免费供给各种医学常识普及读物，有各项肿瘤宣教的小册子、板报等，关于患者及家属来说，医院又是一种敞开式的医学科普、健康常识教育，使患者的家属也参与医治、恢复、保养。
宽敞的
候诊大厅
04
完善的网络系统
医院网络信息系统，每一个病房、手术室、走廊和实验室等均有计算机网络联机，数据交换与通讯非常敏捷。作业人员在任一病房或实验室，只需输入作业号和患者有关信息，患者的诊疗记录及化验等都可看到，特别是手术室有三台电脑，一台为护士用，一台为医师用，一台为麻醉师用，医师做完手术立刻就写好手术记载；还有二块显现屏挂在墙上，一台显现患者的印象学材料，另一台能够衔接手术显微镜、腔镜等，给上级外科医师辅导下级医师并了解术中状况、给下级医师及进修医师、学生学习提供了良好的视野。
门诊候诊区域信息屏
↑
医疗信息处理系统
←
05
护理系统
医院和护士都是在商场经济环境中运作，自由竞争患者这个商场，满意患者的需求是这个医疗体系的最高方针，患者的利益是最大利益，医院所做的即是最大极限地效劳患者和下降本钱。护士一天的作业是很繁忙的，护士的训练也是多元的，学历教学非常重要。他们有很强的责任心，医师简直不守病房，护士除了保养患者以外，还要花许多时刻和患者交流，对每一例患者都要看患者的病历，了解病况，调查病况做出评价；外科医师的作业也是非常繁忙的，下级医院，连外出都穿戴蓝色的洗手衣，因此在超市、巴士、马路边仓促骑自行车而过的蓝色的洗手衣变成一道亮丽的景色。当我第一天进入手术室时，不知道怎么处理，一个手术室护士就全程的带我全程了解手术室的情况和设置，还亲自用塑料袋把背包包好，非常感动。洗手护士业务能力非常的强，器械传递和准备非常准确，不需要医生提醒，有时医生一个人手术，洗手护士拉钩拉得非常专业，就是称职的一助。
06
学术活动
在SHC里，医学院的基础与临床非常注重继续教育和知识更新，专门的橱窗里贴满了各类讲座和会议通知。科室有自己的学术会议室，每周固定安排一次病例讨论会和2次学术讲座（分别为临床和基础），时间一般安排在早上7点和下午3点，每次一个小时左右。病例讨论会是多学科协作交流，放疗科、化疗科、病理科、放射科等相关学科人员都被邀请来共同分享经验、一起制定疾病的诊疗计划、探讨患者预后的理想转归。学术讲座常常是邀请其他单位著名专家，内容是本学科领域或是边缘学科的最新进展。读书报告会主讲人则不限制，有住院医生，也有资历老一点的主治医生，围绕最新文献进行讨论，发表自己见解，形成了SHC特有的浓郁学术氛围。
本人在实验室工作
学术报告会议
学术报告会议
学术信息栏
进行每周二下午的
学术讨论会
斯坦福大学校园的
广告柱
07
住院医师培训教育
在美国，医学教育认证委员会（ACGME）对住院医师培训中心进行统一标准的审核和管理，只有其认证的培训中心才有资格培训住院医师。统一的审核标准保证了各个培训中心培训质量的同质性。如果某个培训中心没有达到ACGME的要求，就会被取消培训资格，不能接收住院医师，其面临的声誉影响和人力资源短缺将是巨大的，因此每个培训中心都非常重视住院医师培养的质量。
美国住院医师培训从最基本培养和训练一直到很专业专科医师培养，一步接着一步，分5个层次和阶段培养，最后培养出合格医师。步骤如下：
1
医学院（Medicalschool）
美国医学院招收大学毕业生，获入学注册后，学习的课程分两部分，临床前期（pre-clinical）和临床期（clinical），两完成4年的。学习后授予医学博士（DoctorofMedicine，M.D.)。
2
实习医师（Internship）
安排在住院医师培养的第一年。在美国大多数州，可以获得一般行医执照。
3
住院医师（Residency）
每个专业都有本专业的住院医师培训课程。期限长短和内容根据本专业的需要而定。一般3-5年，有的学科长达7年，例如乳腺外科5年。
高年资住院医师（Seniorresidents）指住院医师最后一年，有的称为住院总医师（chiefresidents），有的住院总医师延长一年来监督其他住院医师的医疗活动。完成住院医师后，不继续深造就当医生称为主治医师（attending），如果继续深造，就进入专科医师（Fellowship）的培养。
4
专科医师（Fellowship）
许多高度专业化领域（四级学科）在住院医师培养后，还有一个正式训练才能成一名该领域的医师。例如肿瘤专科医师等；普通外科医师后的心胸外科专科医师、整形专科医师、肿瘤外科专科医师等。专科医师培养一般1-3年，乳腺外科1年。
5
专业委员会的认证（Boardcertification）
内科医生或外科医生完成住院医师和可能完成专科医师的培训后为主治医师。主治医师必须经过专业笔试和口试后，通过专业委员会的认证。美国有26个专业委员会，各自的要求不一样。
住院医师在完成了4年本科教育和4年医学教育之后，医学毕业生需要向全国范围内的住院医师培训中心提出申请。各个培训中心会根据学生的医师执照考试成绩、职业素养和科研能力面试择优录取。竞争异常激烈，住院医师培养主要采用6年的整合培养模式，前两年在普外科等进行大外科轮转培训，后4年在乳腺科的各个亚专科进行轮转培训。在临床轮转培训中，采用渐进阶梯式的方式逐渐培养学生独立的临床思维分析和独立的操作技能。同时，理论培训的内容包括核心理论授课、大查房、病例讨论、文献汇报、尸体解剖、科研会议。
6年间，培训中心的教学团队会对每一名住院医师进行分阶段的多次评估，评估合格的医师才能获得毕业证书，被称为“认证的”乳腺外科医师。医师培训结束后，医师就能够独立行医了，当然也有很多毕业生会凭自愿选择再接受1年的专科培训。美国的医生没有职称之分，培训合格后行医的医师统称为主治医师，医院担任教学和科研任务的医师能够获得助理教授、副教授和教授的职位。另外，医院也有只专注于临床工作的临床助理教授、临床副教授和临床教授职位，他们没有科研的任务，只要完成相应的临床任务即可。医师可以根据各自意愿选择不同的职业发展方向。
乳腺外科医师Dr.wheeler是年上的大学，年进入医学院，年医学院毕业，进行住院医师培训，年6年住院医师培训结束，年到年当了一年的fellow，年成为attending，可以独立行医了，他们的attending（主治医师）相当于我们的副主任医师的年限了。
医学院大学生社会实践（注射流感疫苗）
Mark教授门诊结束后弹一曲钢琴（可见美国的素质教育）
在手术时，上级医生指导下级手术很有耐心，我们看着着急，但主刀非常耐心，不断用完美、太棒了等正面词语鼓励，很宽容和耐心地对待住院医师，手术指导手把手教，真正放手不放眼。
本人与导师Mark教授的合影
总之，在医院学习这段时间，是我人生中非常宝贵的一段经历，我从中受益非浅，既拓宽了我的视野、又丰富了专业知识，学习掌握了乳腺疾病先进诊治规范，学习了先进的临床实验技术和服务理念，美国医务人员那种强烈的敬业精神、崇高的职业道德、良好的专业素质和活跃的学术思维，优秀的团队合作精神，尤其值得我们学习。
■医院乳腺中心施勇
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