摘要：为了促进综合学习，教学设计应将重点放在设计一个真实或模拟的任务环境上，让学习者完成各类基于现实情境的学习任务。基于“四元教学设计模式”，我们引入了“综合学习十步骤”贯穿于项目设计、开发和实施的全过程，其中涉及五大学习模块的内容。这些模块内容均与加拿大开发的“医学教育指导专家模型”中综合能力的要求相契合。另外，我们还引入了引导教育革新的模型，旨在应对实践挑战，预防不同用户之间合作产生的问题，试图解决从传统的、碎片化课堂教学到基于良好教学设计原则所开发的综合的混合式学习环境的转变问题。
关键词：四元教学设计模式；综合学习设计；整体任务
一、引言
综合学习旨在整合知识、技能与态度，协调不同性质的组成技能，重在将学校和培训课程所学的知识迁移到日常生活与工作中去（VanMerri?nboerKirschner，）。医学课程的设计应始终以“结果与能力”为导向（Fernandezetal.，）。这一原则的提出意味着现代医学教育的首要目标是培养学习者成为能力出众的医生（基于胜任力培养的医学教育，或简称CBME）。基于这一思想，在关于如何定义“医学能力”的问题上，涌现出了很多有意义的探索。医学学位教育评审委员会（Swing，）及邓迪大学教育委员会（Davis）提出医学教育课程的设计与开发要契合学习者医学胜任力发展预期及学业标准的要求，因此，他们在具体设计课程时参考了发展比较成熟的医学培养框架，如“加拿大医学教育指导专家”模型（CanMEDS；FrankDanoff，）。这套模型不仅作为比利时鲁汶大学医学专业教育课程设计与开发的起点，本指南中设计开发学习环境也使用了该框架。
年，加拿大医学界开发的这套模型（Frank，）在国际上得到广泛应用，该模型定义了“医学能力”的内涵，描述了专业医生必须肩负的多重身份（即医学专家、沟通者、合作者、学者、管理者、健康倡导者与专业人士等），旨在充分发挥医生的专业知识、技能、态度来提供以病人为中心的服务。
在实践中，这套模型则是医生日常工作的反映，因此，医生必须学会整合模型中所要求的多重角色，做到各类角色的无缝衔接。然而，对一名医生来说（在本指南中以“全科医生”为例），想要出色地完成日常工作，仅仅拥有医学知识是远远不够的。举个例子，糖尿病医生要能够将专业知识转换为合适的治疗方案，与病人深入沟通后，逐渐通过一步一步的治疗过程实现治愈目标。这就说明，专业知识、技能和态度的有机整合才是一名医生实现工作高绩效的关键。
综上所述，CanMEDS模型和其具体实施方法说明医学教育着眼于良好的教学和学习环境，以此促进医生专业知识、技能与态度的有机整合。弗兰克（Frank，）及范合瓦登（VanHerwaarden，）等人认为基于这样一种真实的学习任务，就要想方设法致力于为开展各种形式的综合学习创造条件。这就是所谓的“综合学习”或“整体任务学习”。
二、医学教育之面向整体任务学习
在医学教育中之所以要推崇“综合学习”或“整体任务学习”，主要有两个原因。
首先，整体任务学习模式是设计学习者学习任务的指导性框架，以帮助学习者在复杂多变的学习环境中应对自如（Yardleyetal.，）。在该模式的指导下，学习者得以发展丰富的心智模式和认知策略，能在复杂多变的治疗环境下使用有效的问题解决策略。综合学习重在应用真实生活中的任务，旨在将学校和课程所学的知识顺利地迁移到工作与日常生活中去（Mayer；VanMerri?nboerSweller，）。
其次，面向整体任务学习模式满足了医学教育实践对实证原则的吁求，这一原则将得到越来越广泛的运用（Gibbsetal.，）。尽管在以胜任力为导向的课程安排上已经达成了一定的共识，但其具体实践仍缺乏科学系统的理论指导。有效的教学设计模式应能促进课程教学向完整学习模式转变。四元教学设计（VanMerri?nboerKirschner，；VanMerri?nboerSweller，）是一个以实证为基础的教学设计模式，通过提供具体的设计与开发过程（Hoogveldetal.，），支持面向整体任务的综合学习环境。这一模式已经在各类需要掌握复杂技能的领域中得到了广泛运用，如商业沟通（Vander-cruysseetal.，）、理疗（Vandercruysseetal.，）、护理职业教育（Fastreetal.，）等。
本文旨在讨论如何使用四元教学设计模式来开发具体的医学课程项目，尤其是指“全科医师课程”。当然，这只是提供了一个实例。四元教学设计模式也可以运用到其他课程的设计与开发上。全科医师课程是一门综合类课程，它融合了课堂教学、多媒体教学和实践学习，具体包括了基于计算机的个人学习或小组协作任务、课堂授课及相应的课程作业，另外还有临床实习周等。
三、四元教学设计模式：从理论到实践
正如该模式的名称一样，四元教学模式包含了四大要素，每个要素相互联系并且都能对发展综合能力起到独特的作用（如图1所示）。这四大要素分别是：1.学习任务；2.相关知能（理论）；3.支持程序（方法）；4.专项操练（聚焦大量重复操练或者“训练”）。
在图1中，“学习任务”由大圆表示，是课程项目的支柱。在工作场所中完成的学习任务被称为培训任务。通常来说，在完成学习任务时会得到教师的支持和指导，也就是图中大圆填色的部分。而当慢慢地积累经验更有胜任能力时，支持与指导通常会逐渐减少。另外，也常需要反思自己学习任务完成的情况，这是由图中大圆右下角相连的方块所示。“相关知能”由L形条状表示，旨在帮助学会完成学习任务的创生性方面，通常包含问题解决、推理和决策。“支持程序”由指向大圆的带向上箭头的矩形条表示，旨在告知如何掌握学习任务的再生性方面，即在掌握了项目课程内容之后，能完成一些常规性的套路。最后一个要素是“专项操练”，由多个小圆集中列示的矩形条表示。专项操练包含了大量重复训练，旨在帮助学习任务中特定的常规层面达到高度自动化。
此外，专项操练结束后往往伴随着反思（即图中专项操练系列小圆最后面的方块所示）。这是为了强化图式的熟练程度，因此它往往涉及延伸性重复操练。在图1中最后一个需要说明的要素是“检测”（即图中最左侧的向右箭头所示），检测的目的一方面在于考查学习者对已有知识的掌握程度，另一方面则是告知其学业标准是什么，以此向他们说明学习任务的主题是什么及需要掌握到怎样的综合程度。
为了将学习材料有机地融入四元教学设计模式，除了流程中包含的四大要素，还需要设计辅助活动来支持复杂的学习环境。这些活动统称为“十个步骤”（整体任务课程开发）或设计过程的“十个步骤”（VanMerri?nboerKirschner，）。范梅里恩伯尔和基尔希纳（VanMerri?nboerandKirschner，）的专著中阐释了每个步骤的实施要求。
为了帮助读者形成连贯一致的认识，我们以比利时鲁汶大学使用四元教学设计模式开发的全科医师课程为例，将这十个步骤与四要素结合起来进行说明，每一要素都会包含相应的理论支持和对应的步骤。在采用这十个步骤来开发具体课程内容时，还需要预先考虑如何实施课程计划。这涉及以下一些概念主题（软件、学习环境的设计和组织架构）、变革管理和设计质量管理系统（如何管理和改进项目质量）。
四、开发整体任务医学课程的十个步骤
（一）成分1：学习任务
第一个要素（即图1大圆所示）表征了不同的具体的学习任务（VanMerri?nboerVanderVleuten，），以此反映医生的日常工作。学习任务设计具体包含了三个步骤。
步骤1：设计学习任务
这里所提及的“学习任务”指的是医生工作中的典型任务，或者也可称为“整体任务”“复杂问题”。为了能够推动高层次学习迁移，要求这些任务能够反映真实的环境中的实际变化。举个例子，当要求检查糖尿病患者的脚疾情况时，任务可以是简单的，也可以是复杂的，两者的区别在于能否发现患者脚上患有溃疡或病变；是否对患者健康状况有足够的了解等。“变式度”是促进知识、技能迁移，快速适应陌生环境的重要保障（Norman，）。大多数学习任务既包括常规性任务也包括非常规性任务。常规性任务，举例来说，针对糖尿病患者脚疾史和临床检查结果回答相关问题；这也被称为“再生性”任务，能够考查在完成课程项目之后能否胜任完成常规任务。非常规任务指的是对学习者来说特别新颖的，需要更多努力具体解决的任务，这也被称为“创生性任务”，用以考查在完成课程项目之后是否具有问题解决、推理或决策能力。举个例子，汇总不同来源的信息（病史采集、临床诊断和血液检测）就是一项非常规任务，它需要重新整合认知图式，运用新的认知策略来解决具体问题（VanMerri?nboeretal.，）。
学习任务除了在内容和呈现方式上有区分，它们所需的教学指导方式也不尽相同。特别需要指出的是，随着学习者逐步推进学习任务，支持与指导本身应逐渐撤除（即图1中大圆填色变化的过程）。并且针对某项具体任务，往往会要求学习者对任务完成情况进行反思（即图1中大圆右下角相连的方块所示）。这就使得在一项课程项目中可以存在多种类型的任务或训练，比如简易诊断，病例审查，研读论文，书写患者信息活页，向同事汇报工作，角色扮演，与病患、同事或其他医疗专家研讨，自我审查，同事反馈，专家评审，初步诊断，案例筛选，实例推理等。
学习任务的“变式度”还体现在任务性质的区分上。举例来说，观察并反思病史、参加跨学科座谈会，在专家指导下进行处方分析并接受反馈等。
步骤2：开发评价工具
在任何以胜任力为导向的课程开发中，对学习结果进行评价都是至关重要的一步。因为它不仅能够检测是否达到预先设定的标准，还能及时提供反馈，以改进和指导学习过程。在四元教学设计模式中，最主要的目标是促进学习者掌握“整体任务”，这就需要专业知识、组成技能和态度的有机整合与协调。为了确保所有组成技能都包含在任务类别中，我们可以列示一个评价矩阵来综合反映整体任务（组成技能）以及彼此间的相关关系。组成技能与学业目标相挂钩，它清楚地描述了在完成课程项目学习后能够做什么。四元教学设计模式同时也帮助确立了学业标准。这些标准涉及一系列准则（如在10分钟内不出错），价值观（如依照患者电子病历、遵循糖尿病患者的管理指导原则）、态度（如对患者治疗给予相关意见、在与患者谈话中使用积极聆听技巧）。学业标准不仅可以用来区分学习者表现的好坏，同时也能了解学习者（和老师）实际表现和预期结果之间的差距。
为了更好地帮助学习者了解学业标准，不妨在正式进入学习模块时先行安排一场自测。这个检测一方面可以激活学习者已有知识（Merrill，），另一方面也能够使其提前熟悉将来要评估的学业要求。这样一来，学习者就能在正式进入学习组块前先自我弥补相关不足或在学习任务进行期间，将更多精力投入到还没有完全掌握的内容上去。
使用样例可以让学习者更好地将学业标准与预期专业行为联系起来（什么样的学业表现与标准进行比较）。样例可以是临床咨询的视频记录、与病患深入贴心的交流、知识检测（如在一组治疗方案中选择最合适或最正确的），等等。选取样例的关键之处是其必须要反映“黄金标准”，也就是专家的行为方式。同样地，一个好的样例学习任务将成为一个示例，它不仅提供解决方案，也完整地展示了解决问题的过程。这将帮助学习者认识到什么才是可接受的学业表现，并据此努力加以达成。然而，我们并不能假定所有学习者都能够正确认识标准的意义或者他们都能够区分专家行为中关键及非关键之处。因此，在学习任务进行期间或完成之后，学习者往往被要求先根据标准去评估专家的表现（Gulikersetal.，；Fastreetal.，）。这样一来，学习者都得以在真实情境下了解专家行为和其标准。在相关知能（即图1中最底层条状所示，W.E.代表样例）这一要素中，案例确实应该作为相关知能的组成部分，学习者们也能够借助样例及其相关标准进行自主学习。
为了促进自导学习，在医学教育中存在两种类型的评价工具（VanMerri?nboerVanderVleuten，）：1.“支持性评价”指在学习环境中所有支持性学习材料都是直接提供的；2.“非支持性评价”指在学习环境中所有支持性材料都是难以直接获得的，学习者需要在医疗实践中自主寻找支持信息。通过以上两种类型的评价来促进学习者反思性实践。如需要的话，也会指导学习者进行专项操练，帮助他们对某些学习任务达到高度的自动化（如反复练习深入体贴的沟通技巧），以此来加深任务的理解程度（如怎样区分在不同的时间与病人不同的谈话方式），从而提升整体的任务表现水准。此外，在专项操练中也能够及时提供反馈，增加重复训练的机会。这样一来，学习者也得以发展自我评价和自我调节策略，以达成出色的表现。若要实现专家水准的出色表现则需要更多的医学经验和刻意操练的持续积累（Ericsson，）。
步骤3：排序任务类别
正如上文所述，一组变式学习任务组成了学习环境的支柱，通过促进专业知识、技能和态度的有机整合来发展胜任能力（VanMerri?nboerVanderVleuten，）。于是，四元教学设计模式将一组复杂程度和知识掌握需求程度都相似的学习任务命名为“任务类别”。在整个培训项目学习中，学习过程得以遵循从易到难、从简单到复杂逐渐过渡的序列方式。换句话说，从一个阶段的学习任务跨越到下一个阶段需要掌握和整合更多的知识。
不同任务类别之间的差异，在于其任务复杂性程度的区分，越是复杂的任务越是需要掌握不同的知识或更加精细的知识，以此才能取得优秀的学业表现。不过，虽然同一个任务类别中，每一个子任务的复杂性是一样的，但可能在某些方面还是体现出了彼此的差异。为了保证同一任务类别中各个子任务的变式度，即考虑某个学科专家在现实世界中可能会面临的各种情境，需要学习者发展丰富的认知图式，以此来达成基于图式的学习迁移（PaasVanMerri?nboer，）。同一任务类别中的各个子任务也应体现变式度，与之相联系支持与指导的程度也是有区别的（以下要素2和要素3即将对此加以讨论）。在一个任务类别中，支持力度是逐步减小的，第一个任务得到的支持最大，最后的任务没有或者只有最小的支持（如图1中圆中的填色所示）。在随后的任务类别中，也是最先的任务得到最大支持。这一提供支持和指导的学习进步过程也被称为搭建“基础脚手架”（VanMerri?nboeretal.，）。
一旦学习任务和评估手段都得到确定了之后，后续的步骤则主要北京现在一般治疗白癜风多少钱北京哪有专业治疗白癜风的医院
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