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现代医学模式的转变从传统生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，而我们作为临床医生，对于疾病的诊治思路也从传统医学模式转变为循证医学模式，传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人，循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，其中越来越不可忽视的就是患者的实际状况，意愿和临床证据即我们所见所闻将指引我们抉择治疗方案。
病例一
潘X女19岁
主诉：下前牙牙龈萎缩，影响美观，要求处理
既往史：患者自记事起发现下前牙有缝隙，几年前下前牙龈开始退缩，偶有刷牙出血，无外伤掉牙史，否认吸烟史，曾因“下颌牙有缝，牙龈退缩“在外院就诊，外院医生建议固定桥修复缺牙，但是告知患者牙龈退缩无法解决。初诊图像如下：
患者下颌前牙区存在的问题：1.下颌先天缺失切牙；
2.32#牙为3类牙龈退缩（已抵达膜龈联合）
3.42#牙为2类牙龈退缩（延及膜龈联合）
4.口腔卫生不佳；
病例分析：该患者牙龈退缩的原因为先天缺牙引起慢性咬合创伤，导致下前牙区唇侧骨裂（32#牙），骨壁缺损（42#牙），长上皮附着丧失，口腔卫生不佳等综合原因所致。
治疗计划：1.口腔龈上洁治，龈下刮治；
2.正畸集中下颌牙列散隙，扶正32.42牙，修复缺失牙列；
3.牙周整形手术，首选GTR（引导性组织再生术），次选结缔组织移植。
将牙周整形手术放于最后一步进行是因为导致牙龈退缩的原因没有去除，患者的附着丧失和骨裂依然为进展性的，首先的选择应该为消除病因，基础治疗后行正畸开辟间隙修复缺牙应是首先考虑的措施，然而对于此类患者，经济接受能力和时间导致了患者无法接受正畸，也无法接受GTR（引导性组织再生术），甚至在基础治疗中要求仅行下前牙区龈上洁治，龈下刮治，那么在循证医学中关于患者的意愿，实际情况表现尤为突出的情况下，牙周外科方法在需要相对快速改善美观时是一种重要的选择。
患者最终选择为下前牙区基础治疗后结缔组织移植，34-44牙龈上洁治，龈下刮治一周后行牙周整形手术，手术过程如下：
1.碧兰麻局部浸润麻醉下，行32.42牙槽嵴顶正中切口，不做偏舌侧切口；
2.近远中做垂直切口，使受体部位呈梯形，保证受体部位血供
第一重点在于：完成冠方的边缘的全厚瓣后，需小心预备膜龈联合上方的部分厚瓣，
第二重点在于根面平整，平整后酸蚀冲洗，其目的有二：1.彻底去除根面杂质；2.降低根面凸度有利于形成牙周新附着。
受区处理完成，测量供区取结缔组织面积大小
第三重点：受区碧兰麻局部浸润麻醉后取中层结缔组织，并非完全为中层结缔组织，切口线处带宽约2mm的角化上皮，角化上皮不宜过宽，过宽会导致受区血供差，还会导致供区缝合困难；
清理结缔组织上的脂肪，腺泡，放置于生理盐水中，供区可直接严密缝合
放置于受区，按照受区位置进行修整，应将上皮放置于釉牙骨质界的冠方；
间断加悬吊缝合
第四重点：用生理盐水纱布稍用力压迫术区，消灭死腔，使结缔组织瓣严密贴合与受区，使用牙周塞治剂；
术后医嘱：术后一周去除塞治剂和缝线，每日使用含漱液，拆线后使用超软牙刷轻刷术区，术后一月复诊。
复诊照片：
病例二
吴XX女44岁
主诉：下前牙喝冷水，吸气时酸，不适
既往史：数年前发现右下前牙牙龈萎缩，喝冷水，吸气时敏感，酸，偶有刷牙出血史，不吸烟，
初诊图像如下：
患者下前牙区存在问题：1.42#牙拥挤至唇侧弓外；
2.31#牙，41#牙之间龈乳头退缩；
3.42#牙为3类牙龈退缩（已抵达膜龈联合），探诊，冷测较邻牙敏感；
4.口腔卫生不良。
病例分析：42#牙龈退缩是因为牙齿排列不齐导致唇侧骨裂引起牙龈退缩，牙本质暴露引起敏感症状。
治疗计划：1.口腔基础治疗；
2.下前牙区邻面去釉，正畸排齐下前牙；
3.牙周整形手术（结缔组织移植）
患者44岁，拒绝正畸治疗，需求快速改善美观问题，解决敏感症状。
手术细节同病例一，术后一月复诊，敏感症状很大改善：
两例患者术前术后对比：
可见两位患者口腔卫生维护做的都不好
总结：根据循证医学的核心体现，如果牙龈退缩是进展性的，那么首先应消除病因，外科覆盖牙根的适应症为美观问题，对于存在患者时间，经济问题不认同治疗方案时，外科方法在快速改善美观时是一种重要的选择。
结缔组织瓣移植可用于相邻多颗牙龈退缩的病例，GTR必须需要合适的角化龈存在，对于复杂病例，可能需要多种牙周整形手术如冠向复位瓣，双乳头瓣等联合实施才能达到良好的效果。
结缔组织瓣移植前需测量供区软组织厚度，如供区软组织厚度小于3-4mm，则不适合从此区取移植物，否则将会导致供区软组织缺血，大面积坏死，骨面长期裸露，坏死感染。
上面两个病例需要患者长期坚持不懈的口腔卫生维护，以及履行为他们制定口腔治疗计划，效果才能长期维持下去。
本次苏州民营口腔年会，医院同事分享了学习体会，个人感觉非常重要的一点：当你给你的患者做完口腔治疗后，不要告诉他我们已经百分之百结束了，而是去告诉他：我们完成了治疗的三分之二，而剩余的三分之一需要您长期口腔维护和定期复诊，只有这样才能更好的达到治疗效果。
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