编者按
作为中国医师协会循证医学专业委员会循证眼科学组的副组长，厦门大学附属厦门眼科中心的李文生教授，在本次大会的筹备过程中付出了很多心血，也在会上发表了重要演讲《基于循证医学证据的糖尿病黄斑水肿治疗新趋势》，引起了强烈反响。会后，李教授接受了《国际眼科时讯》的采访，向我们详细介绍了糖尿病黄斑水肿的防治新进展，循证医学对于糖尿病视网膜病变治疗的意义，以及对于临床数据共享平台和临床试验设计的建议。
“循证规范，精准创新”的盛会
这次会议筹备了大概一年多，组织精细规模宏大。年李文生教授首先在《中华眼科杂志》上发表了“循证医学及其在眼科临床实践中的应用”一文，标志着我国眼科界开始注意到循证医学对眼科临床实践的指导作用。循证医学最核心的就是“证据”（图1），强调证据是循证医学的核心。在李教授看来，循证规范主要是强调三方面的内容。首先，临床治疗一定要讲究证据，不能单纯根据临床经验来。第二，进行临床数据分析的时候要规范，所谓的荟萃分析就是把好的东西放在一起，所以这个过程一定要规范。最后，临床医师应用这些证据到患者身上的时候也要规范，不能随心所欲。
图1.循证医学不良证据的分级
循证医学对于糖尿病视网膜病变治疗的指导价值
糖尿病视网膜病变（图2）的治疗依据全部来自于循证医学的证据。年Mohamed在JAMA上发表了一篇有关糖尿病视网膜病变治疗的系统评价，他就非常明确地指出对于非增殖性的糖尿病视网膜病变，首先要用激光治疗，激光治疗之后，糖尿病视网膜病变的并发症能够降低百分之五十。对于严重增殖型糖尿病视网膜病变，如玻璃体积血，他当时就提出来应该进行玻璃体切除手术，这些都是现在临床医师奉为圭臬的原则。那么涉及到糖尿病黄斑水肿，它的循证医学的证据就更多了。因此，糖尿病视网膜病变治疗的每一步进步都离不开循证医学的指导。
图2.糖尿病视网膜病变的概述
糖尿病黄斑水肿的防治新进展
年开始，医学界提出格栅样光凝是治疗糖尿病黄斑水肿的最佳方法，其证据来源于糖尿病早期治疗研究小组的结论。但是对黄斑进行光凝有它的不足之处，它可以导致永久性的视野缺损和视力下降，同时引起玻璃体积血，而且光凝对弥散性黄斑水肿的治疗效果是不好的，因此，人们开始寻找更好的治疗方法。年开始，曲安奈德不断应用于糖尿病黄斑水肿的治疗，曲安奈德价格便宜，使用方便，但是它的效果只能持续6个月。年一些系统评价的证据发表，证明贝伐单抗确确实实在短期内能够取得很好的效果，但是其效果只能维持1.5个月。从年开始，糖尿病视网膜协作组就进行了大量的研究，目前已经有三年的结果发表，该研究观察了约例左右的病例，研究结果表明，雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿是最好的选择。它的治疗效果可以持续维持3年之久，现在5年的结果正在观察之中。那么同时大概也有4个有关雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿的系统评价，包括李教授课题组年发表在PLoSONE的最新工作都说明，它跟其他治疗药物相比，效果更好、维持时间也更长，所以说这是糖尿病黄斑水肿防治的一个新的趋势。在美国和欧洲，现在已经基本上不用激光了，基本上都是雷珠单抗注射。但是它最大的问题就是费用比较昂贵，所以目前在中国推广还不现实，但是这是未来必然的发展方向。在中国，激光治疗应该在很长时间内还有它的市场。因为费用便宜，所以大部分的患者可能还是用这个办法。
大数据时代如何建立和共享临床科研的数据管理平台
李教授指出，首先，领导者一定要转变观念，现在完全不是以前凭临床经验来治病，而且很多数据是可以共享的。第二，临床工作者确确实实要拿出行动，而不是嘴上说说。第三，中国人的观念是，我把我的事情干好，我不愿意分享，这种观念根深蒂固，所以首先要转变观念。同时在硬件方面，比如不同厂家的数据端口互相都不兼容，这就没有办法做到共享，因此需要有统一标准的端口。同时还有懂信息的人他不懂医学更不懂眼科，反过来懂眼科的人不懂信息，所以要培养两方面都精通的人才。当然这是一个长期的过程，但是以后应该会越来越好，因为这是大势所趋，谁也无法阻挡。
对临床试验的设计的建议
李教授对于临床试验设计也提出自己的建议。他认为，所谓的临床试验的设计，一定要来源于临床，所以我们现在所做的临床研究所有东西都不是凭空想象出来的，一定从临床实践中来。比如大家认为说以前做全视网膜光凝会引起黄斑水肿，但是李教授做了部分的病例后发现，两者并不相关。原来有这个结论是因为以前没有OCT，只有荧光素眼底血管造影的结果。像OCT这样的新技术的不断应用，使得现有的很多临床结论可能要被更改。临床研究除了要有好的理念以外，也必须有好的团队，不仅有临床医生，还有统计学家，这是一个综合的系统工程，不是一个人能够做到。同时，大家还要有一种开放包容的心态，合作共赢。
眼底病方面的循证医学研究的重点方向
眼底病研究的重点还是常见病、多发病。比如说糖尿病视网膜病变包括糖尿病黄斑水肿），AMD和PCV，视网膜血管性疾病，还有视网膜脱离的手术方式选择。当然还有少见病一样可以解决，也可以用循证医学的证据。大家一提起来循证医学就认为是RCT，实际上不是这么个概念，RCT针对的是治疗效果的评价，除此之外还有病因分析，比如黄斑变性为什么会得，它预后怎么样，这我们叫做病例对照分析，当然这也是循证医学。像现在很多病的具体原因我们是不知道的，涉及到分子水平，这些都可以用循证医学的方法来解决。所以循证医学大有作为。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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