中医学没有糖尿病前期这一病名,通常按患者症状可归为“脾瘅”范畴。由于治疗方式多种多样、辨证分型和疗效判断标准不尽统一等原因,导致治法方药各异,虽有一定疗效,但临床应用时很难掌握,因此,需要对现有文献进行深入的归纳、整理、分析和严格的质量评价,并依据现有临床证据对中医药治疗糖尿病前期提出适当的建议。
2指南制定目的本指南以糖尿病前期的中医药治疗为主要内容,在以往糖尿病前期的诊疗指南和专家共识的基础上,从现有的文献中甄选出相对较为可靠的证据,推荐临床有效、安全、可行的中医药辨证分型标准和治疗方法,最终形成糖尿病前期中医药循证临床实践指南,以提高中医药治疗糖尿病前期的临床疗效。
糖尿病前期指由血糖调节正常发展为血糖调节受损(IGR),血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准,包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT),二者可单独或合并出现。糖尿病前期的出现将标志着未来发生心脑血管疾病、糖尿病、微血管病、肿瘤及痴呆等的危险性增高。年中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织完成的我国近十万成年人流行病学调查,估算糖尿病前期患病率为50.1%。由于糖尿病前期一般无临床表现,故其受重视程度较低,及时发现糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。
糖尿病前期中医临床诊疗指南1范围本指南提出了糖尿病前期的诊断、辨证、治疗建议;适用于糖尿病前期的诊断和治疗。
2术语、定义下列术语和定义适用于本指南。
2.1糖尿病前期糖尿病前期是指在排除其他原因的情况下,患者表现为口甘欲饮、食欲亢盛、腹部增大、腹胀、倦怠乏力等症状;无症状的糖尿病前期患者依靠理化检查方可诊断。糖尿病前期是由血糖调节正常发展为糖调节受损,血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准,包括空腹血糖受损、糖耐量受损,二者可单独或合并出现。
2.2脾瘅“脾瘅”一词出于《素问·奇病论》,指过食肥甘厚味而致湿热内生,蕴结于脾的一种病证。其主症为口甘欲渴,口吐浊唾涎沫,或小便甜而浊,肥胖,舌苔厚腻。此外,尚可见口中黏腻不爽、胸闷脘痞、不思饮食等症状。
3临床诊断3.1西医诊断1)病史有糖尿病前期病史或诊断糖尿病前期的证据。
2)临床表现症状:一般临床症状不典型,可表现为口甘欲饮、食欲亢盛、腹部增大、腹胀、倦怠乏力等,多数患者在健康体检或因其他疾病检查时发现。体征:多形体肥胖或超重,可表现为腰臀围比和体质指数异常升高,其他体征不明显。
3)理化检查IFG:空腹静脉血浆血糖(FPG)≥5.6mmol/L(mg/dl)且7.0mmol/L(mg/dl);口服葡萄糖耐量试验(OGTT)负荷后2小时静脉血浆血糖7.8mmol/L(mg/dl)。IGT:OGTT负荷后2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L(mg/dl),且11.1mmol/L(mg/dl),且FPG7.0mmol/L(mg/dl)。IFG+IGT:FPG≥5.6mmol/L(mg/dl)且7.0mmol/L(mg/dl);OGTT负荷后2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L(mg/dl),且11.1mmol/L(mg/dl)。
3.2中医诊断1)病类诊断
临床表现为口干欲饮,食欲亢盛,脘腹胀满,或小便亦甜,倦怠乏力,形体肥胖或偏瘦等症状。
2)证候诊断
湿热蕴脾证:口干口渴,或口中甜腻,脘腹胀满,身重困倦,小便短黄,舌质红,苔厚腻或微黄欠润,脉滑数。脾虚湿盛证:形体肥胖,腹部增大,或见倦怠乏力,纳呆便溏,口淡无味或黏腻,舌质淡有齿痕,苔薄白或腻,脉濡缓。肝郁气滞证:形体中等或偏瘦,口干口渴,情绪抑郁,喜太息,胁肋胀满,大便干结,舌淡红、苔薄白,脉弦。气阴两虚证:形体偏瘦,倦怠乏力,口干口渴,夜间为甚,五心烦热,自汗,盗汗,气短懒言,心悸失眠。
3.3鉴别诊断脾瘅与消渴
消渴以口渴多饮、多食而瘦、尿多而甜为典型症状的病证。脾瘅以上症状不明显,无症状的糖尿病前期及糖尿病患者,需要理化检查进行鉴别。
4临床治疗与推荐建议4.1治疗原则应采取积极的生活方式干预。调整饮食,少食肥甘厚味、煎炸烧烤、膨化食品和碳酸饮料,饮食以清淡为主,适当食用粗粮,多食绿色蔬菜;适当运动,保持心情舒畅。中医治疗时应注重辨证,首先应辨虚实:实证以湿热蕴脾、肝郁气滞为主,虚证以脾虚湿盛、气阴两虚为主。除口服中药汤剂外,当灵活选用口服中成药、针灸等方法,内外同治,以提高疗效。糖尿病前期重在早期预防,提倡“治未病”,阻止疾病进一步发展为糖尿病。
4.2分型论治1)湿热蕴脾证(IV,弱推荐)。治法:清热化湿。主方:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。常用药:半夏、黄连、厚朴、佩兰等。加减:脘腑痞满,头晕沉重加佩兰、藿香、桑白皮;肺有燥热加地骨皮、知母。2)肝郁气滞证(IV,弱推荐)。治法:疏肝解郁。主方:四逆散(《伤寒论》)加减。常用药:柴胡、枳实、白芍、石斛等。加减:纳呆加焦三仙;抑郁易怒加牡丹皮、赤芍;眠差加炒酸枣仁、五味子。3)脾虚湿盛证(IV,弱推荐)。治法:健脾化湿。主方:六君子汤(《校注妇人良方》)加减。常用药:沙参、白术、茯苓、陈皮、山药、佩兰等。加减:倦怠乏力加黄芪;食欲不振加焦三仙;口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。4)气阴两虚证(IV,弱推荐)。治法:益气养阴。主方:七味白术散(《医宗金鉴》)加减。常用药:黄芪、沙参、山药、白术、葛根、陈皮、麦冬等。加减:气短汗多加五味子、山萸肉;口渴明显加天花粉、生地黄。
4.3口服中成药金芪降糖片:每粒0.42g,成人剂量:每次2~3片,每日3次,饭前30min口服,8周1个疗程,用于湿热蕴脾证(Ib,强推荐)。降糖消脂胶囊:每粒0.42g,成人剂量:每次2~3片,每日3次,饭前30min口服,8周1个疗程,用于湿热蕴脾证(Ib,强推荐)。越鞠丸:每粒6g,成人剂量:每次6g,每日2次,饭前口服,8周1个疗程,用于肝郁气滞证(Ib,强推荐)。参术调脾颗粒:每袋7g,成人剂量:每次2袋,每日3次,口服,8周1个疗程,用于脾虚痰湿证(Ib,强推荐)。天芪降糖胶囊:每粒0.32g,成人剂量:每次5粒,每日3次,口服,8周1个疗程,用于气阴两虚证(Ib,强推荐)。
4.4针刺疗法体针:主穴:胰俞、脾俞、三阴交。配穴:湿热蕴脾者,加曲池、内庭;肝郁气滞者,加太冲、天枢;脾虚湿盛者,加足三里、丰隆、阴陵泉;气阴两虚者,加足三里、内关、太溪;手法:施捻转之平补平泻法,留针30min,间歇行针2次。隔日1次,10~15次为1个疗程;或遵医嘱,用于各证型(IV,弱推荐)。
4.5物理疗法1)穴位敷贴:主穴:胰俞、脾俞、三阴交、足三里。配穴:肺俞、肾俞、胃俞、膈俞。清洁皮肤,穴位敷贴治疗贴,24h后更换1次,10~15次为1个疗程;或遵医嘱,用于各证型(Ib,强推荐)。2)耳迷走神经刺激仪:运用耳迷走神经刺激仪电针耳甲部“迷走穴”。输出电流1mA,脉冲频率20Hz,脉冲宽度≤1ms,强度以忍受而不产生疼痛为度。刺激时间为每次20min,每日2次,12周为1个疗程;(Ib,强推荐)。
5预防与调摄5.1预防做好四季养生,内养正气,外慎邪气。糖尿病高危人群和糖尿病前期患者应定期随访血糖变化情况,建议每年至少一次FPG和(或)OGTT检查。重视糖尿病前期及糖尿病防治知识的教育。
5.2调摄保持心情舒畅,树立起战胜疾病的信心。饮食清淡,平衡膳食,戒烟限酒。适当规律运动养生,循序渐进,舒适为度,疏通经络,调节气血。定期测体重。
指南的局限性和修订更新中医古籍中经典方剂及名老中医经验方为广大中医内分泌科医生所接受,在临床广泛应用,但在目前循证医学证据分级标准中归属于个人经验,证据级别较低。在指南制定过程中由于受到人员、时间和资源等方面的限制,本指南证据来源仅纳入了证据级别较高、能证明中医药诊治糖尿病前期有效的系统综述、随机对照研究、自身前后对照的病例系列观察、专家经验、病例报告、队列研究等文献,古籍文献及名老中医和一些专家的有效经验并未纳入。
此外,需要指出的是,本指南并不是医疗行为的标准,而仅仅是依据现有的研究证据、特定的方法制做出的一个基于系统评价且对各种备选干预方式进行利弊评估后提出的最优指导意见,其具有循证医学证据或丰富的临床实践经验,疗效确切,并能够充分体现中医的“简、便、验、廉”,旨在帮助临床医生针对特定的临床情况进行恰当的医疗决策。
随着临床研究的深入开展,新的证据不断产生,指南所提供的建议亦会随之不断地修正。采用指南推荐的方法并不能保证所有患者都能获得理想的临床或遵医嘱,用于各证型结局。同时就指南本身而言,并不能包括所有有效的疗法,也不排斥其他有效的疗法。最终临床治疗措施的抉择需要临床医生根据临床的具体情况,结合自身的经验及患者的意愿做出。
由于循证医学理念引入中医的时间较短,某些理论、观点如何与中医临床实践紧密结合还存在一些争议,中医临床医生也正逐步学习及接受循证医学理论,采用严格的试验设计进行临床试验,以获得高级别的“证据”说明经典方、经验方的疗效,也为临床指南的进一步修订提供依据。
中医杂志年2月第58卷第3期
欢迎加入“医库群-内分泌医生”，高品质内分泌专业交流平台（长按北京重点白癜风医院北京看白癜风比较好医院
推荐文章
热点文章
