青霉素使用前到底需要不需要皮试？近几年这个话题一直是医疗界争议非常大的话题，现在经过多方努力，这项缺乏循证医学证据的做法即将要取消了。在这里，医院的杨帆做了很大努力，在多种场合多个会议上呼吁取消皮试。那么我们看看他是怎么来论证这件事的。
首先，他并没有直接说取消皮试，而是说规范皮试，其理由包括：（1)关科患者生命安全；（2)医疗界和管理部门认识分歧很大，但其中有很多认识误区和错误做法；（3)某些错医院和医务人员焦虑和顾忌；（4)医院操作五花八门，常存在逆向淘汰；（5)由于皮试液如果阳性，要更换另一个药，劳民伤财，也很容易引发医患矛盾；（6)更可怕的是由于大量的假阳性，导致我国抗菌药物使用结构极不合理。
上二图是我国近二年的各类抗菌药物消耗情况，依次为三代头孢菌素、喹诺酮类、头隐菌素/酶抑制剂、二代头孢菌素、青霉素类/酶抑制剂、碳青酶烯类、一代头孢、大环内酯类。而在欧美国家青霉素类药物始终是最大用量的药物，不论是门诊还是住院病人。
正因为有如此大的反差，让医政领导感到触目惊心，并下决心改变这一现状，而其中重要的一个环节就是正确认识抗菌药物皮试的意义和价值。
关于青霉素类和头孢类药物皮试大家关心的问题有：
（1)使用口服青霉素都要做皮试吗？
（2)使用青霉素类药物，是统一用青霉素G做皮试，还是按照所用药物品种分别做皮试液？
（3)更换青霉素品规要做皮试吗？
（4)青霉素过敏患者应用头孢菌素需要做皮试吗？
（5)应用不同头隐菌素需要以所用的头孢菌素做皮试液吗？
要回答这些问题，首先让我们了解一下什么是我们通常所说的青霉素过敏反应。过敏反应按照机制分为四类，其中的青霉素过敏反应是由免疫球蛋白E介导的速发型，英文名称Anaphylaxis；这与过敏反应的统称hypersensitivity不同，前者的反应不仅快速而且剧烈，有些类似过敏性休克的意思。这种速发型过敏反应通常是在一小时内发生，表现有皮肤潮红、荨麻疹、支气管痉挛、休克，所以识别这样的表现很重要。但是同时我们要知道青霉素和头孢菌素不仅仅会造成I型过敏反应，也会造成II型和III型过敏反应，临床上也不少见。
我们在临床工作中问病史或者做皮试时，经常报告某某有青霉素过敏史或者皮试阳性，大概比例为5-10%,但其实这中间又有85%?90%被证明耐受青霉素，发生过敏性休克的比例是每10万人中有4-15人，其中过敏的危险因素有：（1)年龄在20-49岁之间；（2)肠外给药包括静脉和肌注；（3)大剂量；（4)多次给药：（5)合并某些疾病。
我们知道了青霉素I型过敏反应是由IgE介导的，但要知道这个抗体会自然衰减，很多患者可自行脱敏，10年前在%可脱敏。
真正的青霉素皮试是非常麻烦的，我们通常并没有做到这些，比如没有设置阳性对照和阴性对照，只要病人停用青霉素三天就要重新做皮试，皮试剂量与国外的不同，没有正规的皮试液需要自行配置，报告主观性大等等。大家可以看看下图要配置青霉素皮试液需要总共四步的配置，这其中很容易存在偏差。
医院输液室，晚上皮试阳性率要高于白天，可能的原因是考虑到晚上的医务人员比较少，真的发生过敏性休克，抢救起来会来不及，于是报告阳性比较多。这种人为主观性大的皮试又有多大意义呢？
头孢菌素过敏反应率1%-7%，但出现过敏性休克的比例很低，有别于青霉素过敏，并不存在交叉过敏的情况，如果对一种头孢菌素过敏时，可以安全使用另一种头孢菌素。
相对于青霉素皮试，头孢菌素的皮试价值远远不如青霉素皮试，存在很多问题，特别是皮试阳性和阴性结果意义没有确立。而国外只在一种情况下做皮试，就是当患者对一种头孢菌素过敏时，评估其是否耐受另一种头孢菌素，步骤非常复杂，而且需要受过训练的变态反应科医生来操作和解释结果。
韩国曾有一项临床研究来判断头孢菌素皮试的临床意义，他们纳入名受试者（当然是排除了那些报告有青霉素类和头孢类药物过敏史者），经过严格标准来判断是否阳性。但不管皮试结果是否阳性，都静脉注射相应的头孢菌素，结果发现有4人发生了速发性过敏反应，表现为荨麻疹，而这4人全部是皮试阴性的病人。表明头孢菌素皮试不论敏感性还是特异性均为0%,没有任何价值。
我们国家为什么制订头孢菌素的皮试规定呢？这是因为当年我们大量仿制日本的头孢类药物，而当年日本的药物说明书上是要求做皮试的。但是日本在年后已停用头孢菌素的皮试，年回顾过敏反应统计后再次肯定不做皮试反应。
我们国家又为什么这么多年一直要做头孢皮试呢？这是由于某些行政部门主观臆断的结果，特别是罗氏公司的头孢曲松在国外从来没有在说明书上提到皮试，但在国内最早由于浙江省卫生厅文件要求他们更改说明书，而罗氏公司趁此机会也将责任放掉。大家一看罗氏都这么干了，所有头孢菌素药物也都造样行事。而当年很多专业人士都提出批评，可是专业意见却得不到尊重，结果多年后恶果（即青霉素类药物使用比例严重下滑）出来后，行政部门才恍然大悟，终于在今年各地部门陆续修改。很高兴地知道，上个月浙江省卫健委终于出台政策取消了头孢类药物的皮试。希望其他地方也能迷途知返，不过令人悲哀的是据说医院，竟然连碳青酶烯类药物也要做皮试，这是什么狗屁领导制订的狗屁政策！
滥做皮试、滥解释具有很多危害，除了延误治疗时间、增加患者经济负担、缩窄治疗选择外，也导致抗菌药物过度使用从而增加耐药菌；对医生而言，皮试阴性会导致虚假的安全感，以为阴性就不会出现过敏反应。曾经有一例患者头孢皮试阴性，在输液过程中发生了过敏性休克，但主治医生却没有识别出来导致病人死亡，而询问这位医生的时候他却说：“我以为皮试阴性就不会发生过敏反应了！”滥做皮试不仅没有给病人安全，也没有给医生护士安全，反面可能增加医患纠纷。
当然虽然我们都明白皮试意义不大，但是每当杨帆教授提到这个话题时，仍有很多医生会说：“如果我不做，出了事谁负责？法院又会如何判定呢？”杨教授非常理解大家的担心，而且也知道时刻警惕过敏反应发生的必要性；但是他认为对策是采取正确的预防措施：必须是循证医学证据支持的、具有可行性的、益处远大于害处的。在这里杨教授将头孢菌素过敏与地震做了一个类比（如下图）。
最后他提出了关于皮试的建议，他并不是一味地要求现阶段全国一盘棋全部立即取消所有皮试，而是提出一些可行的建议。其中详细询问过敏史比皮试更重要，因为我们在临床中发现很多药物过敏根本不是真实的过敏，而可能是输液反应，或者疾病本身的表现。更重要的是我们要对出现I型过敏反应知道如何采取正确的抢救措施。这里可以参看《这例过敏性休克抢救，肾上腺素和地塞米松居然都用错了》
至于对头孢菌素建议停止常规的筛查，按杨帆教授所说，如果哪家药厂说要皮试，那么就请对方提供有循证医学证据的皮试方法，判定标准和标准的皮试液，如果没有那么医院。否则钱你挣，医院来承担，这也太不合理了。更重要的是我们自己要深入研究，因为虽然我国人口基数大，每天都有大量抗菌素使用，但是一旦拿证据时却拿不出很好的临床研究。
听完杨教授的课，深受感触，特别是他最后提到的我们规则的制订一定是基于循证证据而是想当然的，举一反医院还在要求造影剂皮试是没有意义的，因为造影剂引起的过敏反应更是少之又少，而且发生机制与青霉素不同，皮试的价值微乎其微。
想想也是，这么多年来我们做的很多事情可能都是错误的，这主要是我们整体社会环境缺乏对基本科学理念的认识，甚至有些人还说所谓的科学主义不好这类狗屁不通的话，也正因如此才有某某药酒还能当药治疗百病这种神奇的故事屡屡发生。
沈凌赞赏
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