RevaBhushan,MA,PhD,MarkG.Lebwohl,MD,AliceB.Gottlieb,MD,PhD,KevinBoyer,MPH,ElaineHamarstrom,PhD,NeilJ.Korman,MD,PhD,RobertS.Kirsner,MD,PhD,ArthurJ.Sober,MDandAlanMenter,MD,Schaumburg,Illinois;NewYork,NewYork;Boston,Massachusetts;Cleveland,Ohio;Miami,Florida;andDallas,Texas
背景：众所周知，临床医生对于基于循证医学证据的疾病临床指南缺乏明确的遵守。美国皮肤科学会（AAD）基于已发表的银屑病和银屑病性关节炎指南开展了多项名为“将证据转化为实践”的教育会议。
目的：我们致力于明确“将证据转化为实践”会议对提高病人诊疗的有效性。
方法：在“将证据转化为实践”会议前和会议后开展调查。在最后一次会议结束后的6个月进行一次随访，这同时也是第一次会议结束以后的2.5年。
结果：在会议后调查以及其后的随访中，大于92%的参与者表示这些会议提高了他们的专业知识。在随访中，表示会对患者的疾病严重程度，合并症以及生活质量进行评估的医生比例有所增加。在会议后以及其后的随访中，表示会给患者提出建议以及对治疗银屑病和银屑病性关节炎有信心的医生比例也有所增加。97%以上的医生认为这些会议将对他们的实际的疾病诊疗工作产生积极的影响，而50%的医生认为这些会议将会使得其诊疗方法有所改变。
局限性：本研究的局限性是缺乏对照组和数据来源于参会临床医生的自我评估以及参与者的选择存在偏倚。
结论：美国皮肤科协会的“将证据转化为实践”系列会议有效地提高医生专业知识以及临床诊疗水平。而且通过对会议参加医生的自我调查和评估认为这些会议使其临床诊疗方法发生改变，会议前后调查有差异性。
关键词：严重性评估；心血管疾病；指南；代谢综合征；治疗差异；银屑病；银屑病性关节炎；生活质量。
内容提要
对临床诊疗指南遵守的缺乏是整个医学专业存在的一个问题，而且该问题在银屑病中早有记录。
基于已发表指南的现场教育性会议能够提高皮肤科医生的专业知识以及积极地影响其自我阐述的临床诊疗模式。
参加这些会议能够推动将这些指南实施到日常临床诊疗工作中。
寻常型银屑病是一种以红斑斑块为特征的慢性炎症性疾病，它影响了万美国人1-4。银屑病性关节炎（PsA）是一种炎性脊柱关节病。7%-42%的银屑病患者会发展成为银屑病性关节炎，其中尚有15.5%的患者未被明确诊断1,5-7。银屑病和银屑病性关节炎都对患者的生活质量带来负面的影响，使得患者经常对他们的治疗不满意5,8-12。
一项德国的调查发现银屑病指南的发表导致了80%参与调查的皮肤科医生临床治疗的改变13。3年内，银屑病患者的诊疗质量有所提高14。另外两项调查医生对银屑病指南的遵守程度的德国研究表明，在临床治疗中，医生对指南的采用或遵守存在实际的差异15,16。有趣的是，其中一项调查发现那些了解指南的皮肤科医生更加容易遵守指南16。
与德国开展的研究结果相似，许多研究显示在美国皮肤科医生与皮肤外科医生之间，他们在皮肤病临床知识以及对指南的遵守上存在差异。尽管这些研究中所涉及的疾病并不是银屑病17-20。
美国皮肤科协会（AAD）发表了关于银屑病以及银屑病性关节炎的治疗管理指南2,5,21-24。该指南一经完成，美国皮肤科协会便开始组织会议，对每年该会议的参会者提供“将证据转化为实践”专题讲座。并将夏季学术会议作为学习指南的一种良好途径。这些会议以展示指南主题为主要特点，而且会给予参会者许多介绍指南的相关参考材料。我们的研究的主要目的便在于确定“将证据转化为实践”系列会议对于增强皮肤科医生对病人的诊疗能力方面是否是有效的。
方法
“将证据转化为实践”主题会议以及参考材料
参会人的参会资格采取证券方式。每位参会人均可以以极少的费用注册参会。学习的目标为：（1）提高临床医生治疗银屑病以及银屑病性关节炎的技能。重点规范医生做出诊疗决定时的标准。这将使得临床医生能够根据疾病类型，严重程度，对先前治疗的反应，患者生活质量要求以及合并症综合制定个体化治疗方案；（2）识别以及诊断临床疑难病例，并通过采用新进发表的6项AAD关于银屑病患者治疗的循证指南，对患者制定有效的循证治疗方案；（3）说明临床知识与治疗中存在的差异。该会议所展现的主题是基于已发表的指南，同时也是根据银屑病指南专家工作组所给出的意见而确定的。
参会者会收到相关参考材料，包括4张卡片，4份快速参考手册，1份小型简介手册以及一本全套已发表指南。
参会者
邀请“将证据转化为实践”系列会议的参会者参与该项研究。所有被选为完成纸质报告的参会者或者通过反馈系统参加研究的人员均被囊括为该研究参与者。
收集数据
我们通过纸质报告的形式以及反馈系统匿名收集所有的会议前后数据。除非另有说明，所有反馈结果均会被计算在内。
在年秋季，我们对注册的参会者进行一次随访（会议后的6个月到2.5年）。我们通过电子邮件为该会议的所有参会者提供2封提醒信笺，以告知他们具有参与该项活动的机会。所有的随访数据均是匿名收集。
数据分析
全部数据的分析均采用χ2检验。
结果
人口统计学资料以及指南了解情况
该研究共收集5个会议的名参与者，其中66名参与者参加了随访，使得总体反应率为18%。随访的反馈结果总体被分为会前或会后结果，使得个人问题的反应率为19%-24%。
参会者大多数为通过资格验证的美国皮肤科医生，他们已经工作七年或者更长时间（表Ⅰ）。当问到会议前他们阅读指南至何种程度时，40.1%的参会人表示他们未曾阅读指南，30.4%的参会人员表示他们只选择性地阅读了某一部分、相关表格或者图表（表Ⅰ）。
诊疗模式
会前调查结果中，62%以上的参与者表示会采用轻/中/重或者身体表面受累皮损区域的检测评估方法，而仅有少于30%的参与者表明会采用银屑病受累皮损面积和严重指数、医师全面评估或者在他们的临床实践中所采用的其他严重性评估规则。在随访结果中，采用严重程度评分方法进行诊疗的比例有所增加（表Ⅱ）。
会前对患者的银屑病性关节炎、心血管疾病以及代谢综合症进行评估的比例分别为31.2%、22.0%和26.6%。而在随访中，对心血管疾病以及代谢综合征的进行评估的医师比例有所增加（表Ⅱ）。
会前的调查结果显示，65.1%的参与者表明他们会对他们的患者的生后质量进行评估，87.3%的参与者表示会通过患者的病史对他们的生活质量进行评估。然而，只有极少的参与者表示他们会采用其他的生活质量评估工具对患者的生活质量进行评估。在随访结果中，参与者对患者进行生活质量评估的比例增加，同时采用3种生活质量评估工具的比例亦有所增加（表Ⅱ）。
疾病认知、对患者提出建议与治疗信心评估
在会前，52.8%的参会者正确回答了基于临床案例的实际问题。在会后，该正确率提高到了74.1%（数据未显示）。当对一些个人问题进行分析时发现，与会议前相比，54.8%的问题（23/42）在会议后得到明显改善(P﹤.05)，该结果采用McNemar检验方法进行检测（数据未显示）。
在会议前，58%-75%的参会者表明，目前他们会劝解他们的病人戒烟，减少饮酒，改善饮食并且加强锻炼。而在会议结束后，当参会者被问及是否更加可能去劝慰病人（作为评估参加该次会议成果的一个项目）时，大于87%的人员均赞成上述内容。当在随访中参会者被问及哪项内容是他们一直坚持劝告病人的内容时，我们发现，与会议前参会者的自我阐述相比，每项主题内容均保持增加。然而却低于会议结束刚时参会者们的反应（图1）。
会议开始前，大多数参会者(86.7%)表示他们对于治疗银屑病是有信心的，会议结束后，该比例增加到了89.7%，而且在随访中，该比例进一步地增加到了93.8%(图2,A)。与此相似地，在会议开始之前，40.7%的参会者对治疗银屑病性关节炎充满信心，在会议结束后，该比例增加到68.5%。然而随访时，与治疗银屑病的信心相比，参会者对于治疗银屑病性关节炎的信心则有轻微的下降，即66.7%(图2,B)。
评估
会议结束后，97.8%的参会者表示通过参加该会议扩充了他们关于目前可以采用的治疗手段的安全性以及有效性的知识，而且97.2%的参会者表示该会议将会对他们实际的诊疗工作产生积极的影响（表Ⅲ）。另外，92.9%的参会者相信能够轻易的将该指南运用到日常临床诊疗工作中，而且80.7%的参会者指出他们肯定会将该会议推荐给他们的同事（表Ⅲ）。在随访中，92.4%的反馈者仍然认为该会议提高了他们的知识，50%的人认为该会议改变了他们平时的诊疗工作，而且84.2%的人表示会议中发放的参考材料是有用的（表Ⅲ）。
讨论
这些数据表明并非所有的皮肤科医生都会对银屑病患者进行严重程度以及生活质量的评估，尽管这两项指标对病人以及医生的治疗决定都有影响2,5,8-10,21-24。
另外，我们知道，许多合并症与银屑病是相关的，而且会影响治疗方案2,24-41，然而我们的研究数据表明并非所有的皮肤科医生会对他们的银屑病患者的合并症进行评估，或者对他们的生活方式提出忠告建议，而在最近的独立调查中，这些方面得到了重申与扩展42,43。除了该项研究数据以外，在一项我们先前发表的文章中，在参与者对病人的资料进行审计时便指出，那些资料缺乏在银屑病性关节炎、酗酒、心血管疾病、代谢综合征以及戒烟等方面对病人给予忠告建议的材料44。总而言之，这些研究都鼓励皮肤科医生对可能患有银屑病的患者开展并记录全面的病史，包括评估合并症以及生活方式，以减轻银屑病以及银屑病性关节炎的重担。
该项研究与上文讨论的德国银屑病指南研究有所不同，不同之处在于该研究在指南发表以前没有进行测量调查，而且该研究还采用了正式的教育干预手段13-16。该研究所报道的实际诊疗工作的改变以及在诊疗过程中存在的差异支持与德国的研究结论；然而，随访研究结合这两种方法所开展的研究是非常必要的。它们可以确定已发表指南的影响以及随之而来的基于该指南的教育的影响。
指南实施的障碍先前已经确定，包括病人方面的障碍（如合并症的风险，拒绝治疗，不方便），组织障碍（如花费，不重视）和指南本身存在的障碍（如知识的缺乏，其他专家不支持该指南，过分简化临床诊疗工作，缺乏使用，过于复杂或模糊）15,16,45,46。“将证据转化为实践”展示会的目的在于说明缺乏的知识，而参考材料的目的则在于阐明指南使用问题以及澄清可能存在的问题。大多数反馈者表示他们感觉学到了更多的知识，而且参考材料也是有用的；因此，对于所有已发表的指南而言，我们建议组织基于指南的会议，创作并分发相似的材料。
我们都知道许多因素都会影响医生做出治疗决定，而且并非所有的因素都可能会被囊括如指南中45-47；然而，我们相信该研究表明教育性会议以及参考材料都可以提高患者的诊疗质量，因为专家认为这些推荐的指南是恰当的。医生的判断力可能是随访时所观察到的固有临床诊疗差异的部分原因。后续的研究应该进一步确定这些结论，通过考察参与者诉说的与实际记录的绩效提升之间的关联，以及通过一种相似的干预手段以后患者得分的提高情况。另外，深入探讨“如果患者以及看护人在知道他们是根据临床指南进行治疗的情况下，他们对治疗的满意程度是否会增加”将会是一件有趣的研究。
该项研究的局限性包括整个研究均缺乏一个对照组。其另一个局限性在于数据皆来源于参与者的自我报告，因为内科医师对诊疗结果进行自我评估的能力欠佳48。这可以用以下例子说明，即该项研究中所观察到的“医生建议患者戒烟”比例的提高与我们先前的图表数据不一致，我们先前通过在线参与的方法收集到的数据显示该方面仍是缺乏的，并未提高44。最后，参会者之间的偏差是一项潜在的限制，因为出席该会议是参会者自费的，并非所有的参加者都参与了该项研究，也并不是所有的参与研究的人员都回答了每一项问题。其他的偏差可能是由于并非每次会议都会问及所有的问题，并且只有18%的参与调查人员完成了随访调查。我们提供了N和n值（见图1,2图例和表Ⅱ、Ⅲ的数据），而且在会议中对参与者所提及的问题都是透明化的。
总而言之，该研究表明基于病例的临床治疗指南会议能够有效地提高皮肤科医生的专业知识以及治疗银屑病和银屑病性关节炎的信心。这些会议还能够影响临床诊疗工作中的变化。另外，该研究展示了参与研究的参会者之间在实际临床诊疗方面明显的差异性。评估包括银屑病性关节炎在内的合并症将帮助减少临床诊疗的差异，有效提高患者的临床诊治疗效，降低重大的卫生保健成本。
我们要感谢JimKostecki和TerriZylo对该调查的帮助，感谢全体成员使得会议取得圆满成功，我们也要感谢所有参与该项研究的参会者。
REFERENCES
1.NationalPsoriasisFoundation.Statistics..Availablefrom:URL:白癜风治疗多少钱北京哪家白癜风医院看得好
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