临床营养由肠外营养(PN)和肠内营养(EN)组成。60年代，Wretlind(瑞典)、Dudrick(美国)、Wilmore(美国)等人在PN领域做了开创性工作，并很快在临床普及应用。曾宪九(北京)、吴肇光(上海)、吴蔚然(北京)等于～年做了外科代谢与营养方面的初步工作，如应用中心静脉插管输入水解蛋白注射液及15％～20％葡萄糖液等治疗肠瘘患者，观测患者的氮平衡、体液平衡等。20余年后，随着临床营养应用和研究的发展，出现了越来越多的问题和争论。
20世纪90年代，循证(证据)医学(EBM)兴起，临床营养的研究和实践也受到了“按EBM进行研究”的影响。现对EBM的基本思想及其对临床营养中的部分前沿问题研究的影响作简要分析。
一、EBM的基本思想
EBM的核心是以全面系统的方法为解决临床问题找到证据，并在实践中应用证据。为了在浩若烟海的文献中找到有价值的证据，并恰当应用于临床。EBM尤其重视将随机、对照研究(RCT)作为临床研究的指导原则。RCT较之其他类型的临床研究，设计更为客观和全面，其科学性较强，因此在证据等级中占有较高的地位。目前，“证据”观念逐渐成为解决争论和问题的关键要素，并在临床医学各分支学科的发展中发挥了导向功能。
二、EBM与PN
年以后，国外和国内的PN迅速普及。但随后的一些临床对照研究发现，某些情况下，PN非但不能改善患者的临床预后，反而使感染及代谢性并发症的发生率增加，并导致治疗费用的上升。年，美国一个多中心随机对照的临床研究发现，在开腹及非心脏开胸手术的例手术患者中，PN组与对照组(不给营养支持)在术后30d内
的严重并发症发生率相近(PN组为25.5％，对照组为24.6％)，术后90d内的死亡率也同样相似(PN组为13.4％，对照组为10.5％)；但PN组较对照组并发感染的概率增高(PN组为14.5％，对照组为6.4％，P=0.01)。该研究报告的发表，对此后PN在美国的合理应用产生了较大影响，PN的临床应用逐步减少。
Heyland等在逐步系统评价中纳入了26个随机对照试验，主要纳入胃肠功能衰竭且多有较严重营养不良的患者。结果发现，PN能改善患者的营养状况，其并发症也并非不可接受。据此，研究者们逐渐意识到，对胃肠功能衰竭患者施行PN仍然不失为最优选择。
美国胃肠病学会年也报道了对PN的评价。该评价共纳入了84个主要在无明显营养不良患者中进行的临床研究，与对照组相比，PN对术后死亡率和总的并发症发生率无影响。但PN组与感染有关并发症发生率明显高于对照组，绝对危险差值(absoluteriskdifference)为+5％。此外，在几乎所有的亚组分析中，均发现PN和与感染有关并发症的发生率增加有关。PN组的与感染有关并发症的发生率与未使用脂肪乳亚组相比，差异具有显著性意义。就使用PN导致感染来讲，风险最高的当属癌症后接受化疗的患者。
年的一个基于EN临床研究的Meta分析，对择期术后患者应用PN／EN的临床结果进行了评价，发现EN支持对消化道手术后患者的肝功能影响较小，肠黏膜通透性升高较少。在治疗费用方面，EN明显优于PN，总住院费用节省元(人民币)[95％CI(-.79，-.05)，P=0.]。通过这些证据，人们认识到PN的临床价值很大程度上取决于对适应证的掌握和对患者营养状况的准确评定。对合并营养不良的胃肠道功能衰竭患者，恰当应用PN可改善营养状态。
三、肠外营养的过度应用和“允许性低摄入”问题
按年资料，国内每年接受PN的患者达到万例，当年接受PN与EN的患者人数比例约为20：1，在欧洲这一比值约为1：2.5，在美国约为1：10。与国外发达国家相比，国内PN在营养支持中所占的比例明显偏高，PN的临床疗效与恰当选择患者类型密切相关，如过度应用将可能造成诸多不良后果，应引起充分注意。
此外，过多地给予葡萄糖和热量也是PN临床实践中的前沿问题之一。应激状态下，由于儿茶酚胺和皮质激素的作用，使胰岛素抵抗成为患者内分泌紊乱的主要表现，胰岛素抵抗时葡萄糖利用受阻。此时，即使是生理剂量的葡萄糖摄入也常常导致高血糖，并进而造成感染和代谢性并发症风险的增高。因此，有作者提出，低于日常摄入量的热量供给或许是有益的。初步的小样本临床研究表明，较之标准PN，低热量PN能明显降低血糖，减少与感染有关并发症的发生。另一回顾性调查发现，较之高热量PN，低热量PN能明显降低应激后患者的氧耗量，减轻炎性反应，相应的治疗费用也有所下降。自年以来，我们经过不断实践和改进，已逐渐将危重患者热卡调整在83.68～.55kJ·d-1·kg-1。目前国内很多单位也已经认识到在严重应激(如创伤、大面积烧伤、大的手术等)状况下，短期内采用“允许的低摄入”(permissiveunder-feeding)原则可能对患者更为有利。但是，同PN实践中的许多问题一样，由于还缺乏足够的随机对照临床研究，关于“允许性低摄入”的问题也还存在争论，一些作者进行的小样本随机临床研究发现低热量PN并不能有效控制血糖水平，两组患者的与感染有关并发症的发生率也并无差别。因此，进行更多严格设计、样本量足够的临床研究成为迫切的需要。
四、谷氨酰胺的临床有效性评价
在大范围应用PN近10年后，观察行4～6周以上的PN支持患者，易出现不规则发热等与肠源性细菌／毒素易位有关的临床迹象，有的甚至导致严重后果。所以，在80年代后期，研究者对如何早期诊断肠黏膜屏障损伤、如何避免或减少与感染有关并发症的发生等问题发生了兴趣。动物实验发现，谷氨酰胺(glutamine)能够防止小肠黏膜萎缩，改善肠屏障和防止肠源性细菌／毒素易位。因此，进入90年代后，谷氨酰胺开始进入临床营养实践，并陆续发表了一些RCT临床研究报告。两个随机、双盲、对照的临床研究发现，手术患者是否补充谷氨酰胺双肽与住院时间、所需费用有关。当谷氨酰胺为0.35g·kg-1·d-1时，肠黏膜通透性的增加明显减少(P=0.)，患者的氮平衡得到改善，降低了与感染有关并发症的发生率，缩短了术后的住院天数(P=0.03)，血浆灭活内毒素能力增强，改善了患者预后。但是，一些作者同时也对肠内营养补充谷氨酰胺临床作用的地位提出质疑。基于这一问题的重要性，EBM的评价应当有助于争论的解决。
五、免疫EN的问题
自上世纪8O年代以来，由于认识到在手术、创伤及危重症时，患者的免疫功能紊乱是导致感染和死亡的重要原因，因此开始在营养支持中加入具有免疫调节作用的物质，这些物质包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸(或鱼油)和核苷酸等。动物实验发现，给动物补充这些营养物具有促进免疫功能恢复的作用，一些生产厂家也开发了供临床使用的含有上述物质的EN制剂，这就是“免疫肠内营养”。很多临床研究的结果显示，这类物质对手术后患者改善预后具有肯定意义。但是，对重症感染患者的研究则有相反的结论。
系统评价(SR)或Meta分析的合理运用能增加样本含量、放大差异信号，较之单个随机对照研究，SR能更好说明不同处理方案的优劣，且对看似矛盾的临床研究结果能够分辨其在真实性和适用性方面的差别，这显然适用于解决上述争论的问题。
作者：蒋朱明江华
作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学
医院外科肠外肠内营养中心(蒋朱明)；
医院外科(江华)
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