20世纪90年代丹麦外科医生Kenlet提出快速康复外科（fast-tracksurgery，FTS）理念，其中优化术后镇痛、早期下床活动及促进肠功能恢复是关键技术，
早期下床活动可以促进外科术后患者肠胃功能恢复、减少肺部并发症、加快腹部血液循环、促进切口和吻合口愈合、减少切口感染及裂开、减少下肢深静脉血栓的形成，更重要的是能够有助于增强患者本人的自我康复能力。近年来，随着麻醉学、疼痛管理、微创外科等新技术的发展，FTS作为一种新的治疗模式在欧美一些国家广泛开展，并取得了理想的效果。我国于年开始，外科治疗理念发生了很大变化，摒弃了原有的围术期处理模式。年，国家卫计委号召全国各医疗机构开展优质护理服务，其核心是提升护理服务内涵、减少患者痛苦、促进患者早日康复、降低住院日、改善就医感受、提高患者满意度。现就外科手术后患者早期下床活动的研究进展进行综述。
术后早期下床活动概念
人民卫生出版社出版的第5版《外科护理学》，关于手术后的护理中阐述了术后下床活动的原则，"大部分术后24~48h内试行下床活动，情况稳定后鼓励患者早期床上活动，争取在短期内起床活动，除非有特殊要求，鼓励并协助患者在床上进行深呼吸、自行翻身、活动四肢"。人民卫生出版社出版《实用护理学》关于术后护理专门提到了协助患者早期下床活动，"大部分患者应在手术后24~48h内下床，当患者有严重感染、血栓性静脉炎时，则应卧床休息"。关于床上活动指"手术后第1天至少每小时鼓励患者做深呼吸10次，2~3h翻身一次"。江志伟等在FTS的概念及临床意义的论述中，并未提到如何早期下床活动。参考文献中报道，Gatt等将术后早期下床活动定义为术后当天离床活动，手术后第1天步行走廊的距离；Ramfrez等将术后早期下床活动定义为术后第1天离床活动，并且至少入座休息6h。芮祖琴等的术后早期下床活动在开胸手术患者应用时规定，早期定义依据为：符合下床标准的患者在他人协助下能够离床活动，下床活动定义依据为：患者在他人协助或独立情况下行走达到5m。丁滢等关于医疗失效模式的效应分析用于降低术后患者早期下床活动流程执行的缺陷研究更能说明何为"早期"，何为"下床活动"的概念或指引不明确。国外腹部手术术后下床活动是由专业的理疗师从术后第1天开始就对患者进行指导，且将下床定义为离开床步行10m，仅有48%的患者在术后第1天完成了早期下床活动，术后第2天能完成下床活动且步行10m人数明显增加。陈平等在FTS理念在胃癌围术期活动中的应用的研究中，将早期下床活动定义为：术后第1天以床上活动为主，包括翻身，四肢活动等，第2天鼓励患者下床活动，第3天由站立走动至上厕所，逐日增加活动量，可根据患者情况适当调整。综上所述，术后早期下床活动没有确切的概念，因手术类型不同，早期下床活动时间也不同，但均是由床上活动过渡到床下活动，多数在术后1~2d实现首次下床活动。以快速康复理论为指导，笔者认为术后生命体征稳定、无剧烈疼痛、无重度疲劳及病情允许的情况下，术后24h内均可以尝试下床活动。
术后早期下床主要影响因素
01医务人员：
（1）医务人员对术后早期下床活动的认识的重视程度，直接影响到患者能否早期下床活动：尹娅红等调查结果显示：94%的护士缺乏术后早期下床活动方面的知识，无法确定患者在术后3d内能否下床活动，且护士协助患者下床的责任意识不强，94%的患者首次下床没有护士协助，原因是普外科液体输入量较大，护士多数在机械地更换液体，忽视了协助患者术后下床活动的重要性。Kalish在护理缺失的性质研究中发现，9项常见的护理缺失：协助患者活动、为患者翻身、没有或延迟喂饭、健康教育、出院指导、心理护理、皮肤护理、出入量的记录及病情监测中协助患者活动比例最高达83%。王继洲和姜洪池认为FTS在全球推行缓慢的原因可能是临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证据，也与医生个人技术或相关科室技术还未达到FTS要求有关。但提出FTS在条件允许下任何外科疾病都可以采用适当的FTS，这一理念和原则比FTS某一具体措施更有意义，任何促进患者快速康复的措施都应属于FTS的范畴。临床工作中也有大量的人员在实践研究，孟玮玮的循症护理方法促进腰椎术后患者早期下床活动，改变了患者认为术后身体虚弱需卧床静养，腰椎术后下床时间为0.98~3.24d，拔尿管时间为0.75~3.59d，出院时间为4.98~7.24d；诸丽萍在统计了护理干预后阑尾手术后患者首次下床活动人数明显增加，由55.2%提高到96%，这样的临床观察与实践，提高了医护人员及患者对早期下床活动好处的认识。
（2）早期下床的具体措施、评价方法及工作流程：丁滢等制订了下床活动评估流程及标准，评估包括病情（与医生沟通能否下床）、生命体征（血压控制在正常范围）、疼痛（Prince-henry评分≤3分）、引流安全（管道固定妥善，伤口辅料无脱落）、肌力（肌力评分≥3级）、心理（能配合、无恐惧害怕疼痛）、用药情况（是否使用易嗜睡的药物）、环境（安全）等8个方面，工作流程为术后6h的患者，符合下床条件，床头抬高30°，指导患者按住伤口，协助慢慢坐起并将双腿移至床边，静坐5min，再评估能下床（不能下床者立即停止），护士双手搀扶患者腋下，起身站稳1~3min，再观察无不适（有不适立即停止），缓慢行走，每天下午固定责任护士负责患者首次下床活动，规定了下床活动的患者如何活动和护士协助患者下床的操作行为；制订了下床活动标识和术后下床活动的协助时间，也有用"位置活动日志记录器"和"无线感应器"来记录活动距离。丰爱芬等对妇科术后早期下床活动是这样指导的：麻醉作用消失后，生命体征平稳，术后6h在床上活动（屈腿屈髋），术后8h可在床上翻身，每2小时翻身1次，12~24h可协助下床活动。尹娅红等在研究胃肠道肿瘤患者术后早期下床活动的效果评价时也制定了相应的规范。
（3）健康教育：健康教育是整体护理的重要组成部分。在围术期，分阶段的健康教育对术后早期康复有着极其重要的意义。健康教育一般是入院当日应用口头宣教，发放疾病相关知识手册和走廊宣传栏的方式完成教育；也有将患者整个治疗过程分为入院时、手术前、手术后、出院时和出院后5个时期分别进行重点详尽教育及心理教育，并进行教育结果的评估。医院通常在术前1d，甚至是术前几小时才通知患者入院，进行术前准备，而术前教育更多的是通过电话或书信的方式来完成，国内是通过医生与患者家属之间的术前告之来完成。目前我们的健康教育在内容和方式上还存在不足之处，詹燕等进行了食管贲门癌患者对术后早期下床活动风险认知调查结果显示，例患者由于普遍文化程度不高，获取疾病知识的信息的主要医院，希望医护人员给予更多的知识宣教和行动指导，表现出对医务人员的依赖非常高，87%的患者认为早期下床活动必须在护士的指导下进行。因此，适时的健康教育及协助可以提高患者下床活动的依从性。
02患者因素：
（1）疼痛：伤口疼痛是患者不愿下床活动的最主要和最重要的原因，尤其是腹部手术中70%的患者忍受剧烈疼痛，部分医务工作认为疼痛是疾病的一种自然过程，术后使用镇痛药会影响早日康复，应尽量少用，所以术后有50%~70%患者疼痛不能及时缓解，61%的患者提出疼痛限制其下床活。疼痛作为患者的第5生命体征应该得到管理，因此很多医疗机构建立了无痛病房。有很多关于减轻患者疼痛的文章，如刘亚耘、侯惠、张春霞均从建立良好的护患关系、宣教疼痛知识、开展心理护理、合理应用止痛药、评估疼痛程度等方面，来减轻疼痛，均取得良好效果，且医生和麻醉师参与其中，大大提高了减痛效果。黎少芳等应用弹力黏性腹带明显减轻肠癌术后早期下床活动切口疼痛，效果显著。对疼痛的评估工具常用的有视觉模糊评分（visualanalogyscale，VAS）、口述分级评分法（verbalratingscales，VRS）、行为疼痛评分法（behavioralratingscale-S，BRS-S）、Prince-Henry评分法等，还有成燕等应用功能活动评分法（functionalactivityscore，FAS），A级为疼痛完全没有限制功能活动，B级为疼痛轻度限制功能活动，C级疼痛严重限制功能活动。对疼痛评价指标，郭向丽等研究，术后疼痛4分明显干扰人体活动，4分对身体活动及性情影响均较小。成燕等FAS≤B且NRS≤4分，患者能够进行功能活动及早期下床活动。Pasero将疼痛目标设立在3分，使患者术后可以正常进行咳嗽、深呼吸及术后下床活动，Pasero和McCaffery认为对于患者术后的疼痛，有效的解决方法之一是建立舒适-功能目标，并将此目标用到术后疼痛的照护中，这需要医生、护士、患者的共同配合和参与。
（2）术后疲劳：术后疲劳是手术对机体造成创伤后引起的一系列应激反应的表现，与术前身体状况、手术创伤的程度、机体的反应及术后身体变化状况有关。患者认为手术后"元气"大伤，感觉到疲乏无力，需要卧床休息，不能多活动。但各种疲乏的持续时间也与患者的状态、心理活动、护理措施等有关，一项Meta分析表明，疼痛与术后疲劳程度成正相关。减轻疼痛对手术后的降低疲乏程度是有效的。疼痛和疲劳疲乏的患者从身体和心理上不能、不敢、不愿意早期下床活动的。
（3）心理社会因素：手术作为一项治疗措施，在治疗的同时也会引起患者一系列心理反应，如抑郁、焦虑、恐惧等心理问题。有研究表明，年轻患者、文化程度高患者早起下床活动较老年人、文化程度不高的患者、家庭配合不好的患者下床活动较快，而且其康复锻炼的依从性高，首次下床时间短，积极应对康复锻炼。因此，患者的性别、年龄、教育和职业等社会经济人口学因素也会影响早起下床活动。王雅菁研究发现，腹部手术78.43%的患者担心下床活动伤口会裂开、摔倒，输液时不能下床，怕引流管脱落等。黄财生和谢饮吉对例腹部外科术后患者调查分析影响术后下床活动的因素及术后并发症情况，两组患者焦紧、焦虑、抑郁、恶心、呕吐、头昏、疲劳无力、疼痛评分比较，术后出现呼吸道感染、下肢血栓、腹胀的发生率较高，早期下床活动受患者的生理与心理因素影响。
（4）知识缺乏：很多情况下，患者对术后活动知之甚少，很少主动下床活动，这是制约下床活动的一个关键因素。詹燕等进行了食管贲门癌患者对术后早期下床活动风险认知调查，结果例患者中34.6%的患者了解术后早期下床活动存在风险，25.9%的患者了解与风险有关的外在因素，19.1%的患者了解与风险有关的内在因素，因此这方面知识比较缺乏。92%的患者没有从医护方面和其他途径了解到术后早期下床活动的意义以及长时间卧床可能会引起诸多的并发症。
术后早期下床活动的研究展望
01术后早期下床活动的标准或指南的制订：
早期的界定及活动的具体方案是我们临床工作中的困惑。大量的文献资料显示，目前术后早期下床活动没有统一的标准，各家的观点不尽相同，但都有一定的效果，教科书也不够明确，护理人员的临床实践比较茫然，需要花费时间和精力进行实践总结。多数文献是观察研究某一种疾病的术后早期下床活动，诚然不同疾病下床活动的时间、流程不尽相同，但笔者认为早期下床活动的评价标准或指南构建应该是在快速康复理念的指导下，通过大量临床实践研究得到。因为阻碍术后早期下床活动的危险因素较多且复杂，有些影响活动的机制尚不清楚，因此循证医学应该成为康复护理措施的主要依据。
02加强医务人员对术后早期下床活动的意识及相关知识的培训教育：
患者非常依赖医务工作者，但资料显示和笔者实际工作中体会，医生多注重手术是否成功对手术后的恢复重视不足。护士人员不充足，工作多数是完成治疗及护理技术操作的项目，缺少协助患者、促进患者早期下床活动的康复意识。医务人员，尤其是责任护士，要认识到早期下床活动的重要性，转变观念，在实践中探索快速康复的措施，从而更好地为患者服务。
03细化术后早期下床活动健康教育的内容、方法：
多数文献都在研究探讨健康教育的时机、方法及内容，但都不尽相同，各有千秋。笔者认为术前责任护士、相关医务工作者对患者和家属的健康教育要涵盖整个治疗过程，这就要求责任护士及相关医务人员术前要对患者及家属进行有效宣教、示范，让患者及家属知其然知其所以然，并能去配合，分阶段图文健康教育的模式更有利于患者掌握教育的内容。
本文来源：中华现代护理杂志,,23(02):-.
本文原题目：《外科手术后患者早期下床活动的研究进展》
点击观看近期热文维生素D与炎性疾病的关系
中国成人血脂异常防治指南(年修订版)
便携式血糖仪临床操作和质量管理规范中国专家共识
医学博士写的看病神文，终身受用
一个假人放在宝宝面前，结果她的举动让世界吃惊！
北京看白癜风比较好专科医院白癜风会治好吗推荐文章
热点文章
