［福虎荐］有医学统计或临床流行病学基础的人，很容易接受和理解循证医学(Evidence-basedmedicine，EBM)，但的确有不少医生和病案信息技术人员还不清楚循证医学在现代医学知识体系中的位置和对具体工作的指导价值，甚至在这个名词、概念、术语、观点、理论满天飞的时代，对循证医学产生误解和抵触。我的理解：循证医学是医学统计学的高级阶段，而刘爱民教授也给出了病案信息工作者做DRGs的路线图（附后）：忽视循证医学，就是空中楼阁。
驳斥一些常见的关于循证医学的错误观点
近来看到不少诋毁循证医学的文章，其作者在对循证医学的理解上有偏差，随之产生一些对循证医学的偏颇看法。作为一位循证医学的推崇者和践行者，笔者希望能通过纠正一些错误观点，使更多人了解循证医学的利弊。
错误观点一：循证医学就是遵循指南指南是按照科学的原则总结出来的目前有充分证据的诊治规范，代表了目前最应当遵循的医疗原则。指南的推荐是有分级的，有些推荐是很有把握的，有些是不太有把握的，因为有些没有太多过硬的证据。指南一定要和患者个体实际结合，包括社会经济条件的状况。比如，指南推荐弥漫大B细胞淋巴瘤要用美罗华加化疗，确实化疗加上美罗华后明显增加了治愈率——从不足60％提高到了85%左右。但美罗华1个周期需要花费人民币2万余元，且不在医保范围内，如果一个人只有3万元钱，我们是让他做一个周期的化疗加美罗华，还是做6个周期的化疗，我想肯定是足够周期的化疗更有效，在这种情况下即使违反指南规定也是对患者有益的。
另外，指南也会随着新的证据的出现而发生变化，有可能之前推荐的治疗方法被证明是没用的。指南的制定也考虑了临床决策和经济时效比的因素。比如，关于前列腺癌要不要筛查？美国泌尿外科协会是主张男性在50岁以后每年查前列腺特异性抗原(PSA)筛查前列腺癌的，但美国预防服务任务组(USPSTF)却不推荐进行筛查，这两个截然相反的指南反映了在临床决策方面侧重的不同，USPSTF需要更多地考虑进行全民筛查所带来的花费/收益比，因此在解读指南的时候要注意其国内社会经济条件的背景。
错误观点二：循证医学就是临床研究循证医学当然不仅仅是临床研究了，临床研究只是寻找证据的一种方式，而循证医学是要将个人的专业技能、最佳的外部证据和患者的偏好和期望结合起来。
错误观点三：临床研究要随机对照研究才有价值研究的种类有很多种，随机对照研究只是其中之一，但随机对照研究对很多问题有明确的回答。比如感冒时出现咳嗽，要对症处理用什么药好呢？按照经验，有的医生会说用可待因，因为他看到病人用了可待因后就不咳了；有的医生按照机制说用点化痰的吧，咳嗽是因为有痰刺激所致。如果我们按照这种经验和推理去治疗的话就可能出问题。这时，随机对照研究可以帮我们明确到底这些药有没有用。简单嘛，分两组患者，一组给予安慰剂，另一组给予我们之前认为可能有效的止咳药比如可待因，看看这两组患者到底哪组康复得快。结果发现，可待因和安慰剂的效果没区别，这说明了可待因其实是没效的。
但是有些研究是没法做对照研究的，这时候就需要其他研究手段如观察性研究来明确。举个例子，飞行员用降落伞是为了减少从高空落下的死亡率。为了明确降落伞的有效性？难道我们要分两组人从万米高空跳下，一组用降落伞，一组不用，看看两组死亡率有没有区别？这样的研究永远不会被批准！而观察性研究发现，在万米高空用降落伞减少了99.9%的死亡，这样人们才敢大胆地使用降落伞。所以，即使没有随机对照研究也可以产生有价值的证据。
错误观点四：循证医学能解决所有问题这显然是一个伪命题。就是因为还存在没有解决的问题，才需要不断研究提供证据去更好地解决问题。对于以前已经有定论的治疗方法，随着新的证据的产生，也完全可能被改写甚至推翻。比如很多人印象中，一般都会给诊断为急性支气管炎、有咳黄痰的患者使用抗生素。但实际上，不存在“急性细菌性支气管炎”的概念，因为急性支气管炎90%以上都是病毒，使用抗生素的唯一过硬的指征是诊断为百日咳时。这种观念既有细菌学层面的支持，也有随机对照研究的支持。但是随着儿童时期接种的百日咳疫苗抗体的效价逐年减低，百日咳的发生率在增高。在美国，50%的百日咳患者是青少年和成人，也有研究发现对于咳嗽超过2周以上的患者，分离到百日咳的比例高达12%。这些研究会不会对急性支气管炎的治疗产生影响，我们还需要拭目以待。
错误观点五：有循证医学就不需要专家当然不是这样的。
首先，循证医学的前进动力之一就是专家解决问题的驱动力在推动。
第二，目前有很多证据是在限制性的条件下产生的，在这个条件之外能否适用，在很大程度上还需要专家的意见。比如，大家都知道心梗要吃阿斯匹林、波立维抗血小板、低分子肝素抗凝，其目的是尽量避免血液凝固。但是得出这些证据的临床研究，是排除了有急性消化道出血的患者的。笔者还是住院医师的时候就遇到过这样的情况，两位患者都是心梗合并急性消化道出血，怎么办？抗凝还是不抗凝？没有临床研究告诉我们这么办，只能依赖于上级医生的专业知识，这对哪一位医生而言都是很难判断的事情。
第三，临床研究为了消除随机误差的影响，往往会用足够多的人群做对照，得到的结论是针对人群的结论。举个例子，我们都知道卵巢癌化疗紫杉醇+铂类是首选方案，那我们可不可以只用铂类化疗呢？假设一下，也许首选方案化疗有效率为90%，单用铂类为50%，但是我们不知道是哪40%的人会对紫杉醇+铂类敏感，而对单用铂类不敏感。我们不能向猜硬币的两面一样去猜谁敏感谁不敏感，我们能做的是按照不敏感进行假设，然后给予最可能有效的治疗方案。这也就是为什么美国总统奥巴马要提出精准医学的原因之一——希望能提前判断哪些药物对某一个个体患者有效，从而避免无效的治疗。
第四，临床研究其实也是抽样调查，期望有足够的把握能通过部分人群的研究去推断对整个人群的效果。所有的抽样得出的数据都是对真实值的估计，对于设计和实施良好而全面的研究，我们很有把握说这个数据非常接近真实值。而做的差的研究，有可能碰巧和真实值很接近，也有可能和真实值之间差得很远。所以，在大数据时代，已经有研究者们在利用大数据的N=All的概念（即包含所有的患者）去做医学研究了，这样得到的数据就可能是真实值了。美国临床肿瘤学会(ASCO)就有一个大数据库名叫CancerLinQ，希望能给我们带来不一样的思路。
医生不但应该了解证据的结论，也应该去了解证据产生的过程和证据的可靠程度，这对医生应用证据会更有帮助。但是，这样对临床医生的负担太重了，所以才需要一些指南去帮助医生简化自己评价证据的过程，把更多的精力用在运用证据诊治疾病上来。
聊到这里，有一个问题不可避免，那就是——循证医学是科学吗？
首先要回答，医学是不是科学？医学目前不是范式科学，但医学是前范式科学，医学还不能像物理、数学那样通过精确的计算得到明确的答案，因为我们对医学的认识还远远不够，不夸张地说，人类对几万光年外星系的了解可能都比对细胞DNA的了解要多。有人说医学是科学和艺术的结合，有人也说过“medicineisanartofuncertainty”，也就是说医学是一门不确定性的艺术。即使循证医学告诉我们A疗法比B疗法好，也不能确定地告诉我们哪些患者一定能从A疗法中获益而不能从B疗法获益。但是我们看到的是循证医学在用科学的方法、严谨的态度、愿意自我否定的心怀去解决值得北京中科中医院北京白癜风医院哪里最好
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