在20世纪80年代，以DavidL.Sackett为代表的一批临床流行病专家倡导并提出了一门新兴的临床医学基础科学——循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）。自基本概念提出后，循证医学近年来逐渐发展、完善，形成了可靠的评价体系，成为临床医生进行临床科学研究、指导临床医学实践的重要理论和方法学，对临床医学的科学发展发挥了重要的促进作用。
循证医学的发展
循证医学
概念的提出
年JAMA（TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation，美国医学会杂志）发表了一篇题为“Evidence-basedmedicine：anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”的文章。该文章首次正式提出了循证医学的概念，指出对临床疗效的评价应更加重视与临床有关的终点指标，凭借直觉、经验和病理生理的推论并不一定可靠，临床研究的结果特别是大样本随机对照试验的结果才是选择治疗方法更为可靠的证据。
循证医学
概念的完善
循证医学概念的提出，对传统的经验医学模式造成了巨大的冲击。传统的经验医学模式强调医生经验积累的重要性，而循证医学则强调医生应具备检索、理解、应用科学研究报告的能力，从而在医学科学迅速发展的大背景下，能够持续从科学研究中直接学习新知识。
然而，在循证医学概念提出后的一段时间内，倡导者过分强调了科学研究的文献是医生临床实践产生的证据，而忽略了经验积累的重要性。这引起了传统的经验医学实践者——临床医生们的质疑：数千百年来的医学实践是否也同样是基于证据的实践？大多数科学研究是基于人群的研究，通过临床流行病学方法和统计学分析得出平均的结果，这种平均结果是否可以应用于临床实践的对象，即个体患者？
在众多质疑和挑战中，循证医学也逐步发展并完善。年，DavidL.Sackett教授将循证医学明确定义为“慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时需要结合临床医生的个人专业技能和多年的临床实践经验，并考虑患者的权益、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施”。新定义的提出，标志着循证医学与传统经验医学已向着两者相辅相成的状态转变，明确了以往的医学实践同样是以证据为基础，同时也认可了临床经验是证据来源不可缺少的一部分。新的定义也指出，科学研究的结果多来自对目标群体的观察，临床医生若要将结果规律应用于个体时，必须考虑患者的特殊性，在综合临床经验、患者意见、医疗条件三种因素后，才能做出最佳的临床决策。
循证医学的主要研究方法
循证医学的主要研究方法包括随机对照研究（randomizedcontrolledtrial，RCT）、系统评估（systematicreview，SR）和临床指南（clinicalguideline）。
（1）随机对照研究：
随机对照研究按随机对照的原则把研究对象分为研究组和对照组，然后分别接受相应的处理（治疗），在一致的条件及环境下，同步地进行研究和观察处理效应，按客观标准对结果进行评价，最后依据专业知识对实验结果进行统计分析和评价并得出结论。
随机对照研究的最大特点是通过随机的方法，可以使已知的和未知的可能影响结论可靠性的因素在各组间的分布上大致相等，使得潜在的各种混杂偏倚因素干扰被降低至最低限度。随机对照研究的另一大特点是试验的同步性和一致性，对照组和研究组在同一时期内比较且研究条件、环境等均保持一致，这样可以增加试验的可比性并排除干扰因素。
（2）系统评估：
系统评估是指按照特定病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验并进行科学的定量合成（Meta分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。
系统评估具有科学性，可通过系统的方法尽可能减少单个研究可能存在的偏倚和随机误差。目前，系统评估最常用的方法是Meta分析（又称荟萃分析）。Meta分析是通过回顾性和观察性地对多个研究结果效应进行合并，从而变相增大样本含量，增大检验效能，在现有资料基础上产生新知识的综合，从而解决研究结果的矛盾、改善效应估计值，对某一问题的综合研究提供系统的、可接受的客观方法。
（3）临床指南：
临床指南是使用系统方法建立起来的对某一特定临床问题处理过程的描述，其作用是帮助医患双方正确选择诊断和治疗决策，以让患者能得到最适当的医疗照顾。
临床指南的制定有3种方法，即基于专家意见、基于一致性方法和基于证据方法。基于专家意见的临床指南是指根据这一领域的专家的意见及建议制定出可以规范临床行为的临床指南。基于一致性方法是指邀请代表不同意见的专家参加专题会议，讨论对某一临床问题的临床行为，最终取得一致性意见，得出对讨论问题进行医疗处理的推荐意见以供临床医生参照执行。基于证据的临床指南是指汇总众多相关的系统评估结论，形成对某一个特定疾病的临床诊治规范，用于指导阶段性的临床行为。
循证医学证据的可信度
临床研究的证据是循证医学的基础，但在实际研究中，临床医生们不可能也没必要阅读全部相关文献。那么如何更高效地获取最佳证据呢？可靠的证据分级评价法可以提高获取最佳证据的效率。目前，各种指南的证据质量及推荐强度分级各不相同，其中GRADE系统被全球广泛接受。
GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4级（表1）：
高：即使做进一步研究，该疗效评估结果的可信度也不可能改变；
中：如果做进一步研究，该疗效评估结果的可信度很可能受影响，且可能改变；
低：如果做进一步研究，该疗效评估结果的可信度极有可能受影响，且很可能改变；
极低：任何疗效评估结果都很不确定。
表1证据质量分级含义
GRADE证据质量分级中，无严重缺陷的随机对照试验被界定为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷的观察性研究属于低质量证据。（表2）
表2GRADE证据质量分级方法概要
GRADE分级标准代表了当前对研究证据进行分级的最高水平。
循证医学的发展有效地推动了现代医学的进步，通过将医学教育与临床实践有机地结合在一起，缩小了临床研究与临床实践之间的距离，能够帮助临床医生不断学习进步，掌握新的技能，最终促进临床医学科学事业的不断发展。
下期预告
在循证医学研究中，P值一直被视为“金标准”，那么到底该如何看待P值，其对临床实践的指导意义到底有多大？敬请期待下期“如何解读循证医学研究结果——P值的意义到底何在？”
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