导语
肠绞痛与牛奶蛋白过敏（CMPA）都是婴儿期、特别是小月龄婴儿常见的疾病。二者临床表现相似，均可出现为烦躁、哭闹、腹痛、易激惹等临床症状，往往给临床诊断带来困扰1、2。西班牙一项回顾性研究结果显示：1岁以内疑似CMPA患儿中，出现肠绞痛症状的比例高达49%2。
本期，我们通过一例主要表现为肠绞痛症状的牛奶蛋白过敏典型临床案例，探讨CMPA和肠绞痛应如何鉴别诊断及合理治疗。
临床病例
病史和临床表现
女，3月龄，因“夜间哭吵1月伴腹泻1周”于.6.21至门诊就诊。
患儿纯母乳喂养至2月，随后添加配方粉混合喂养。配方粉喂养2-3次/天（中午及夜间），ml/次。添加配方粉以后，夜间哭吵加剧，飞机抱或趴睡稍有缓解，家长认为是肠绞痛未予以重视，但哭吵情况逐渐加重。
初诊，考虑佝偻病初期，给予增加维生素D（每日IU）治疗，哭吵无明显缓解。
近一周，患儿面部出现湿疹并逐渐增多；夜间睡眠不足4小时；大便次数增加，一天4-7次，黄色稀便，偶有绿色，无肉眼可见血丝；无溢奶等情况。
近1个月体重仅增长g，尿量无明显减少。
病史要点分析：
目前主流观点认为，肠绞痛并非一种疾病，其定义为：肠绞痛是一种行为综合征，表现为健康婴儿难以安抚的烦躁或哭闹行为3、4。罗马Ⅲ标准提出以3个“3”作为肠绞痛诊断标准：每天出现3h以上，每周持续≥3d，持续3周以上3。
然而，该标准在临床诊断中存在一定局限性，对肠绞痛和婴儿生理性哭闹以及其他疾病的区分度欠佳，可能导致误诊。
检查
患儿神志清，无脱水貌；双颊可见大量湿疹。咽红，扁桃体无肿大；两肺呼吸音粗，未及罗音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音4-6次/分。体重4.7kg。
大便常规：RBC0-2个/HP，WBC2-3个/HP；大便隐血：+。
血常规：
肝肾功能：未见异常
诊断要点分析：
婴儿肠绞痛属于功能性胃肠病（FGID）的一种，主要根据临床症状进行诊断，与CMPA在胃肠道症状方面有较多的重叠性（表1）。未完善相关实验室检查和牛奶蛋白激发试验前，仅靠临床症状，二者难以鉴别，容易引起误诊。如果忽略牛奶蛋白过敏的因素，仅按照FGID进行治疗，也会影响治疗效果9。
表1:肠绞痛vs牛奶蛋白过敏
因此，如果患儿有肠绞痛症状，疑似CMPA，可采用食物回避+低敏配方替代喂养进行诊治。
1.CMPA患儿有肠绞痛症状：
《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》指出6：
“怀疑CMPA，可进行诊断性食物回避，严格回避牛奶蛋白，并采用氨基酸配方粉（AAF）替代喂养2-4周”。
2.肠绞痛患儿有CMPA症状:
《12月龄内婴儿功能性胃肠道疾病诊疗中东共识》认为7：
“有证据表明，如果肠绞痛患儿疑似CMPA，母乳喂养婴儿的母亲回避牛奶蛋白；非母乳喂养婴儿采用低敏配方喂养，可能有利于减少婴儿肠绞痛。”
有前瞻性研究发现，严重肠绞痛婴儿的胃肠功能障碍往往与食物过敏有关6；有CMPA症状的患儿，诊断FGID的概率明显提高9。曾患肠绞痛的婴儿，未来发生特应性湿疹、食物过敏、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和哮喘性支气管等过敏性疾病的风险也显著升高6。
其机理可能是因为肠壁是人体最大的淋巴器官之一，过敏导致肥大细胞脱粒及其与肠神经系统的相互作用，是肠绞痛患儿胃肠道运动亢进的主要原因6。
该患儿并发湿疹，体重增长缓慢，考虑该患儿非单纯肠绞痛，结合病史及喂养史，临床诊断疑似合并肠绞痛的牛奶蛋白过敏。
结合指南，故建议采用AAF喂养。
治疗效果
AAF喂养2周后，患儿大便次数减少，性状从水样便转为糊状便，湿疹基本痊愈，夜间哭闹较前好转，夜间睡眠延长至5-6小时/次。
2周后患儿家长自行添加普通配方粉，患儿再次出现腹泻、湿疹。故考虑食物激发试验阳性。
确诊牛奶蛋白过敏后，建议给予AAF+母乳混合喂养，母亲回避牛奶蛋白和奶制品。
1月后复查，患儿腹泻、湿疹好转，哭吵及夜间哭闹情况明显好转。
复查血常规：
复查大便血常规，未见红细胞与隐血。
治疗心得：
《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》建议7：
“CMPA患儿采用AAF喂养2-4周，如果症状改善，可根据病情医院激发试验。如果症状重现，即可诊断为CMPA”
“确诊CMPA患儿，应使用eHF或AAF配方喂养至少6个月，或至9～12月龄。”
有临床研究将诊断为FGID的患儿分为两组。治疗有效的判定标准为：治疗后腹泻次数减少至每天2次，大便成型，无血丝黏液；呕吐、溢奶减少到每天0-2次；哭闹、排便困难、便秘等症状好转。对照组患儿按FGID进行了护理指导、喂养指导及饮食干预，治疗有效率42%。病例组在护理指导、喂养指导及饮食干预的基础上，进行了严格的牛奶蛋白回避，以氨基酸配方粉作为替代饮食，治疗3个月后症状明显好转，有效率81%9。
该患儿使用AAF后腹泻、湿疹、哭闹症状明显好转；换回普通配方粉后症状复发。相当于家庭激发试验阳性，因此可确诊CMPA。
根据临床诊断，结合指南建议、文献研究和家属意愿，给予AAF喂养+母乳（乳母忌口），症状改善。
随访
6月龄：患儿母乳+AAF混合喂养3个月后，体重7.24kg，较初诊时增重2.54kg。但母乳量少，遂转为AAF喂养。转奶完成后逐步添加米粉等不易过敏的辅食。
1岁：患儿体重9.5kg，身长78cm，偶有湿疹发作，未添加乳制品、鸡蛋、海鲜等辅食。建议可转为eHF喂养，并少量添加奶酪、酸奶等奶制品观察情况。
18个月：体重11.5kg，身长85cm，2月前添加牛奶后出现湿疹、腹泻，遂暂停牛奶，但患儿已能够少量进食奶酪、酸奶、含乳饼干等食物，嘱2周岁后可尝试添加牛奶。
随访心得：
临床研究显示，约75%的CMPA患儿3岁时对牛奶蛋白产生临床耐受；6岁时约90%10。
AAF是%无致敏原的婴幼儿配方，能帮助CMPA患儿快速缓解症状，修复肠道损伤，保证患儿能摄入充足营养，从而促进CMPA患儿免疫、消化等系统发育成熟，以帮助患儿尽早实现耐受牛奶蛋白。
《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》建议7:
“CMPA患儿12月龄起可考虑梯度引入牛奶蛋白。顺序为含牛奶蛋白的饼干→其他含牛奶蛋白的烘烤制品→含熟奶酪或加热的全奶成分→制品。如果出现过敏再返回上一步。”
该例患儿采用AAF喂养6个月，后转为eHF继续喂养。18月龄时牛奶蛋白梯度引入已进入第三步。说明经过规范食物回避和替代饮食治疗，患儿对牛奶蛋白已逐步建立耐受。
总结
FGID主要是根据临床症状进行诊断，与CMPA在胃肠道症状方面有较多的重叠性，在未完善相关实验室检查和牛奶蛋白激发试验前，仅靠临床症状难以鉴别。不仅容易引起误诊，而且忽略牛奶蛋白过敏的因素，仅根据FGID治疗，也会影响治疗效果9。
年更新的FGID罗马Ⅳ标准中，FGID的诊断标准得到了进一步修订。主要策略是减少不必要的检查，减轻患者负担，及早将重点由检查转到治疗，有利于建立基于流行病学和循证医学的诊治规范4。
罗马Ⅳ标准认为：
肠绞痛的婴儿，可进行牛奶蛋白回避实验以帮助确诊。
配方粉喂养的婴儿，应采用低敏配方的AAF或eHF作为回避期替代配方。
不建议人工喂养的母亲回避牛奶蛋白，因为尚不能确认该方法的有效性。
因此，对于有肠绞痛等FGID相关症状的婴幼儿，儿科医生应结合患儿全身症状及生长发育等情况，考虑是否存在CMPA的可能性。
疑似CMPA时，可及时采用AAF做为替代配方喂养2周。通过食物回避，不仅能快速有效缓解胃肠道症状、还能帮助明确诊断，尽早发现被误诊为FGID的CMPA婴幼儿。
参考文献：
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2.ErrázurizG,LuceroY,CeresaS,etal.[Clinicalcharacteristicsandmanagementofinfantslessthan1-year-oldsuspectedwithallergytocowsmilkprotein].RevChilPediatr.;87(6):-.
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5.中华医学会儿科学分会免疫学组.中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议[J].中华儿科杂志,,51(3):-.
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8.SavinoF,CastagnoE,BrettoR,etal.Aprospective10-yearstudyonchildrenwhohadsevereinfantilecolic.ActaPaediatrSuppl.;94():-.
9.冯博文,付四毛,张泉山,等.婴幼儿牛奶蛋白过敏对罗马Ⅳ标准功能性胃肠病诊断的影响[J].中国当代儿科杂志,;20(1):56-59.
10.KoletzkoS,NiggemannB,AratoA,etal.DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGlCommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.;55(2):-9.
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