本文刊于：中华心血管病杂志,48(10):-
作者：黄榕翀,丁怀玉,郭宏洲
单位：大连医院心内科
首都医科医院
摘要
临床决策是医疗活动的重要组成部分，医患共同决策（SDM）是一种鼓励医生与患者共同参与的新兴决策模式，是指将患者纳入医疗决策过程中，医生与患者就某一医疗决策多种选择的利弊进行充分沟通，结合患者个人喜好、社会与文化背景以及教育与经济水平等多方面因素，最终医患双方做出共同决策。国外已有多个学科将SDM应用于临床实践。SDM在我国心血管病领域推进也是可行的，但尚存在诸多问题。随着这些问题的逐步解决，SDM可以进一步改善临床决策过程，对优化治疗方式的选择、改善疗效都具有积极的作用。我国心血管疾病患病率逐年上升，已成为导致国民死亡的慢性非传染性疾病（慢病）的首要原因。降低慢病的致残率和病死率不仅涉及各种新药、新技术及器械的广泛应用，同样需要发挥临床诊疗过程中医患双方的作用，提高慢病个体选择最恰当治疗方案的比例及患者的长期治疗依从性。在传统的医疗模式中，医生由于掌握更多医疗信息，作为“家长”更多体现出绝对的决策地位，表现为医生将筛选过的信息罗列或者将所有相关专业信息一并“告知”患者及家属，在这一过程中多数患者和家属保持沉默。然而，患者参与医疗过程的程度同样对医疗结局具有重要的影响，包括患者来诊前的经历、诊疗过程中的感受、体验、患者及家属的健康素养、患者与家庭成员间的关系、经济状况、社会关系及自我管理能力等。“知情同意”强调患者自主，认为“理性患者”可以在医生告知后作出最利于个人的选择。实际上，多数患者缺乏对疾病的认识和判断，其经验多来自其他患者或亲友的个人经验、网络或其他媒体。“知情同意”既是医患不信任的产物，又反过来恶化了医患信任，将医患之间充满温情和丰富内容的沟通转变为告知与授权的冷冰冰的契约关系，难以保证同意的有效性。而医患共同决策（shared-decisionmaking，SDM）是一种鼓励医生与患者共同参与医疗决策过程的新的临床决策模式，在循证医学证据支持的决策工作辅助下，这一决策模式对提高医患信任、优化心血管病治疗方式的选择、改善心血管病患者的疗效、手术的预后及患者近期和远期康复都有着积极的影响。一、SDM的定义及其实施过程SDM是在医疗决策过程中医生和患者互相协作，双方首先共享信息，即患者详细说明不适症状和就诊目的及家庭情况、社会关系、受教育程度和文化背景、经济状况、个人选择偏好等，医生则针对患者就诊的主要症状提供可能的诊断、诊断和鉴别诊断可能涉及的临床检查、确诊后不同的治疗方案及其利弊和可能的临床结局、治疗费用等专业内容。继而医患双方在医疗决策的各个环节就多种选择的利弊进行充分沟通，在这一过程中医患是一种伙伴关系，是基于“共享”后的医患双方共同决策。SDM实施需要具备以下要素［1］：（1）明确有哪些需要做出临床决策的情况；（2）确认所有适于该临床情况的不同决策；（3）告知患者每种决策的获益与风险；（4）接受患者表达的期望与顾虑；（5）医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突、达成一致意见；（6）双方共同做出决定并实施决策方案。在临床实践中，只有包含上述各要素，才能定义为SDM。二、我国SDM概念的引入与临床实践共同决策一词首次出现在年Veatch的论文《革命时代的伦理医学模型：怎样的医生和患者角色产生最符合伦理的关系》中［2］，其后年大连医科大学赵明杰教授首次在中国介绍这一概念。目前在中文期刊中可以检索到围绕SDM的综述或评论性文章有20余篇，但原创性论文极少［3,4,5］。目前在我国多数情况下医生遵循指南或专家共识对某一类患者做出临床决策，很难细化到患者个体，而具体到每位患者的决策调整则完全由医生根据个人经验决定。指南中的Ⅰ类推荐并没有给医生提供太多调整空间，一旦患者符合标准，医生取得患者或家属知情同意后，直接按照指南推荐的方法做出决策。决策中使用的“知情同意书”通常也是固定模板，更多考虑法律层面上的“医生告知义务”与“医疗程序合法”。然而，即便按照指南进行决策，患者治疗依从性仍然不高［6,7］。究其原因，这种“医生-患者”单向告知过程未能让患者真正参与到决策过程当中，仅依靠知情同意很难保证患者在医疗决策后长期的依从性。患者偏好是多元的，患者对疾病的严重程度、治疗方法的有效性判断会影响治疗方案的选择。患者偏好的形成并非完全是主观臆断，而是由文化、宗教、生活经历、性格与病情、医学局限性等多种因素共同作用的结果［8］。不同人对治疗方案的风险与受益、术后生命质量高低、术后生活质量好坏的评估、疼痛或不良反应的耐受度、经济承受能力等均有所不同，有利原则在真实的临床医学世界中有时会正当地完全压倒患者自主权，最佳利益与患者的偏好产生冲突，也会影响患者对医生告知治疗方案的依从性［1］。而对于指南中推荐等级为Ⅱa或Ⅱb且证据级别较低的诊疗策略，医患双方均会面临抉择难题，医生需要根据患者的实际情况考量治疗方法的利弊，但目前决策评估体系通常仅从疾病本身出发，并未综合考虑患者的社会背景、文化情况、经济水平、家庭因素等，医生与患者在评估同一疾病决策选择时难免角度不一，尤其合并多种疾病时，如果医患双方互信，则医生可能占据主导地位。反之，一些案例中医生面对道德两难采取了不当的解决方案，如当患者和/或家属拒绝了医生的建议，医生选择不作为。对此，SDM作为当下主流医疗决策模式的一个很好的补充和改进，将患者纳入医疗决策过程，发挥其主观能动性，与医生共同分析不同治疗策略的利弊，最终共同做出更有利于医患双方的决策。SDM更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策，医生与患者对每种选择的利弊进行充分沟通，最终双方共同完成决策。SDM也会出现不做选择的情况，如冠状动脉多支血管病变患者可能由于暂无临床症状、缺乏缺血相关的检查证据、既往无心肌梗死病史、不合并慢性完全闭塞性病变（CTO）、心功能较好而经济状况较差等原因选择放弃血运重建，而不选择进一步干预本身也是一种选择。更为重要的是，SDM会提升患者对医疗过程的满意度，进而加强医患间的信任，增强患者参与治疗的积极性与依从性，从而取得更好的临床效果［9,10,11,12,13,14,15,16］。三、决策工具的应用与中国式改进进行SDM，医生不仅需要足够的专业背景，还需要充分了解患者的社会背景、就诊目标、价值观以及医疗偏好，这样才能站在患者及其家属的角度分析病情并提出建议。但在短短十几或几十分钟内让医生对一位素不相识的患者了如指掌很难实现，而在我国现有医疗资源严重不足、医疗体系不完善，更难以实施传统诊疗模式下的SDM。我们团队之前的研究表明，我国患者无论受教育程度如何，由于缺乏医学基本常识和医疗素养，在医患沟通分享信息阶段需要花费大量时间就疾病或诊疗涉及的检查、药物进行额外的解释说明，使得SDM时间过长。过长时间、过多内容的沟通反而会弱化SDM本身需要决策的主要内容，从而增加患者决策与医生决策之间的冲突［17］。因此，借鉴国外已有的成熟模式，跳出传统的“医生说患者听”的模式，SDM可以采用的模式包括［18］：一是医患互动式，医生针对患者的病情列出所有临床选择并说明各自利弊，患者可以随时提问，并结合自己的情况与医生充分讨论；另外一种模式则是在诊疗过程中有“中间人”在场，“中间人”是患者所信赖的人，并有一定的医学背景，这样不仅了解患者的背景，还可以将医生所述的临床证据反馈给患者，“中间人”作为信息的中转站，有助于减少医患商讨过程中的矛盾。但是在SDM过程中，即便医生经过培训，但因交谈内容涉及多种治疗方案及其利弊、费用、预后以及患者诉求等诸多方面，医患之间仍存在很大的信息鸿沟，为了更清楚地交代各种临床决策的利弊，减少不同医生与患者沟通的不一致性，缩短SDM时间，决策工具（decisionaids，DA）具有重要作用［19］。从20世纪90年代初提出SDM概念至今，已有超过种DA应用于临床。一项纳入了项随机对照研究的系统性分析显示，利用DA可显著提高患者对临床决策的认知水平以及满意度，但对临床结局、治疗依从性等方面的影响尚不一致［20］。传统DA并非用于SDM诊疗过程中，而多是由患者候诊时或在家自行使用，因此并不能达到所有信息共享的目的［21］。很多DA在设计上存在一定缺陷，并没有基于最新的临床证据，也没有基于这一决策患者群的调查意见［22］。另外，DA语言过于专业，篇幅过大，患者难以理解，临床实践过程中医生使用也不方便，因而导致使用率不高。针对这一问题，由Montori团队设计的一系列新型DA［23］，以容易理解的图表形式，提炼简化临床决策医患双方推荐文章
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