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胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxinducedchroniccough，GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。
根据年全国多中心慢性咳嗽病因调查[1]，GERC是慢性咳嗽的常见原因。随着诊治水平进展，GERC发生率越来越高，也是慢性咳嗽中最难诊断和处理的病因。
表1：全国多中心慢性咳嗽病因调查
新旧版指南诊断标准异同
■版指南-GERC诊断标准[2]
1、慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。
2、24h食管pH值监测DeMeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。
3、抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
■版指南-GERC诊断标准[3]
1、慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。
2、24h食管pH-多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70，和（或）SAP≥80%。（症状指数≥45%可用于GERC的诊断）
3、抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
注：
症状相关概率SAP：是咳嗽与胃食管反流事件间假设因果关系的可能性，并非偶然因素引起的概率。
反流SAP：反流发生后2min内非随机发生咳嗽的概率大小。
DeMeester积分：由酸反流时间百分比、立位酸反流时间百分比、卧位酸反流时间百分比、酸反流总次数、最长酸反流时间和5min酸反流次数等6项指标计算而来，是反映总体食管酸暴露指标。
诊断性治疗：推荐采用PPI试验：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20-40mg，2次/d），诊断性治疗时间不少于2周。
新版指南更新要点
近年来，国内外对咳嗽的发病机制、病因分布、诊治研究取得了许多新进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会于年启动修订年版指南，于年5月发布“咳嗽的诊断与治疗指南（版）”。
相比于年版指南，年指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多推荐意见。以下是主要的更新点总结。
01病因：非酸反流
GERC除了酸反流外，仍存在非酸反流，包括弱酸反流（95%）和弱碱反流（5%）。酸反流PH＜4，弱酸反流PH4-7、弱碱反流PH＞7。
PPI治疗的患者中，PPI治疗前非酸反流占50%、治疗后非酸反流占95%。
非PPI治疗的患者中，65%咳嗽与酸反流有关、29%与弱酸反流有关、6%与弱碱反流有关。
难治性GERC患者中，74%归于弱酸反流、17%弱碱反流、仅4%酸反流。
02诊断工具：多通道食管腔内阻抗-pH监测（MⅡ-pH）
24h食管pH监测是目前诊断GERC的最主要辅助检查手段，但由于其仅能检测酸反流，不能识别非酸或弱酸反流，或间歇性反流，容易漏诊非酸GERC，需要通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
多通道食管腔内阻抗-pH监测（MⅡ-pH）加入阻抗电极，测定液体和气体反流，结合pH电极区分酸性和非酸性反流，主要用于难治性GERD的诊断，是诊断非酸GERC的唯一手段。
治疗总结：
非酸GERC存在酸反流；
非酸反流中主要为弱酸，PPI提高pH，减少对食管黏膜刺激；
促胃动力药增强食管和胃的蠕动和排空，降低非酸反流量和频率。
03诊断标准：SAP、SI参数
年的一项前瞻性研究通过对可疑GERC患者进行多通道食管腔内阻抗-pH值监测检查，计算SAP，经过药物抗反流试验证实诊断，以探讨SAP诊断GREC的最佳标准[4]。
结果表明，SAP≥80％时Youden指数最高（0.），AUCROC值为0.，Kappa值为0.，诊断GERC的敏感度为74.7％，特异度62.5％，阳性预测值91.5％，阴性预测值31.3％，优于既往SAP≥75%的诊断标准，考虑SAP≥80%是GERC更合适的诊断标准。
图1：非酸SAP诊断非酸GERC各取值点的Youden指数（A）及ROC曲线（B）
症状指数（SI）为随反流事件发生后2min的症状数占症状总数的百分比。杨忠民等研究表明[5]，以总症状指数（SI）诊断GERC时，诊断临界值为“≥45％”时的诊断效率最高，敏感度和特异度分别为56.0％和83.3％，联合应用总SI和SAP能提高GERC的诊断效能。
04简易诊断：胃食管反流症状评分（GerdQ）
对于没有条件完成MⅡ-pH医院，提供简易版胃食管反流症状评分（GerdQ评分）。
表2：GerdQ评分
注：由6个症状问题组成，含4个反流正相关和2个负相关症状。正相关症状频率越高，得分越高；负相关频率越高，得分越低。按频率等级计为3、2、1、0分，总和相加即得出GerdQ评分，评分范围0-18分。
GerdQ评分对酸GERC有较高的预计诊断价值。GerdQ评分≥8分需考虑酸GERC，与临床确诊的吻合性较好；即使GerdQ＜8分，可疑GERC仍需行MⅡ-pH监测以排除非酸GERC。
表3：GerdQ和MII-pH诊断价值比较
对于没有条件进行24h食管pH值-多通道阻抗监测的慢性咳嗽患者，如患者有明显进食相关性客诉，伴有反流症状或GerdQ≥8分，并排除其他慢性咳嗽的常见原因，应该考虑GERC可能，可进行诊断性治疗。与MⅡ-pH相比，GerdQ灵敏度低，特异性高[6]。
图2：GerdQ和MII-pH诊断情况比较
05新定义：难治性GERC
1、定义和诊断标准未统一
难治性GERD
普遍观点：每天2次PPI治疗至少4-8周后反流症状（主要为反酸和烧心）仍持续存在。
近期观点：双倍剂量PPI治疗至少12周，反流症状减轻＜50%。
难治性GERC
标准（每天2次PPI）抗反流治疗8周后咳嗽无缓解。
2、流行病学
关于GERC
慢性咳嗽在GERD的发生率达30.5%-34.9%，GERC约占慢性咳嗽的10%-40%。
关于难治性GERD和GERC
国外：10%-40%的GERD对标准剂量PPI治疗无效；
我国：33.7%的GERC对标准剂量PPI治疗无效。
3、病因
4、诊断标准
①慢性咳嗽，伴或不伴反酸、烧心等症状；
②MⅡ-pH显示异常酸或非酸反流：
异常酸反流：DeMeester积分≥14.72，和（或）酸SAP≥95%
异常非酸反流：DeMeester积分＜14.72，非酸SAP≥95%
③经标准抗反流治疗（奥美拉唑20mg，2次/d+多潘立酮10mg，3次/d）2月后咳嗽不能缓解；
④调整抗反流治疗用药后咳嗽缓解。
06治疗：难治性GERC的治疗
调整PPIs种类-难治性GERD有用治疗策略
常从奥美拉唑或兰索拉唑改为埃索美拉唑，或相反。
只限于经验性用药，缺乏足够循证医学证据，机制尚不清楚。
PPIs剂量加倍-难治性GERC最常用治疗手段
对20%-30%难治性GERD有效，适合于酸反流程度重的患者。
强化胃酸抑制，提高反流物pH值，抑制食管-支气管反射。
联用组胺H2受体拮抗剂-对部分难治性GERC有效
临床常用雷尼替丁作用：
1）抑制可能的夜间酸突破；
2）多靶点协同作用，加强抑酸效果减少对高敏感性食管的刺激。
适应证：适用于PPI剂量加倍治疗仍无效的异常酸或弱酸GERC患者
建议睡前单次口服，也可每天2次用药。
联用巴氯芬
γ-氨基丁酸β受体激动剂（GABA（β）受体激动剂）作用：
1）增加食管下括约肌压力，抑制暂时性食管下括约肌松弛，减少酸或非酸反流数量；
2）非特异性镇咳作用。
适应症：有异常反流但强化抗反流无效者以及非酸反流导致的咳嗽。
药物副作用：嗜睡、头晕和疲乏等副作用较常见，多在治疗3周内逐渐减轻或消失，部分患者需中断治疗。建议临床用药可从低剂量开始，逐渐加量。
抗反流手术-对85%的难治性GERC有效
有创性治疗，在咳嗽和反流之间因果关系未确认前无法保证疗效。
术后疗效随时间下降，临床应i用受限。
治疗（阶梯疗法）
难治性GERC总结
难治性GERC多由胃酸抑制不完全、非酸反流、暂时性食管下括约肌松弛和食管高敏感性引起。
治疗方法包括PPIs剂量加倍，联合使用组胺H2受体拮抗剂和暂时性食管下括约肌松弛抑制剂巴氯芬等。
逐步阶梯抗反流治疗是难治性GERC的有效治疗策略[7]，治疗结束后咳嗽总控制率为78.2%。
图3
07诊治流程
图4诊治流程
参考资料：
1、LaiK,ChenR,LinJ,etal.Aprospective,multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina.Chest.;(3):-.doi:10./chest.12-.
2、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（版）[J].中国实用乡村医生杂志,,(22):1-7.
3、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南()[J].中华结核和呼吸杂志,,39(5):-.
4、陈强,徐镶怀,余莉,梁四维,吕寒静,邱忠民.症状相关概率在胃食管反流性咳嗽诊断中的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志,,36(10):-.
5、杨忠民,徐镶怀,陈强,等.症状指数对胃食管反流性咳嗽的诊断价值[J].中华内科杂志,,53(2):-.
6、XuX,ChenQ,LiangS,LvH,QiuZ.ComparisonofgastroesophagealrefluxdiseasequestionnaireandmultichannelintraluminalimpedancepHmonitoringinidentifyingpatientswithchroniccoughresponsivetoantirefluxtherapy.Chest.;(6):1-.doi:10./chest.13-.
7、XuX,LvH,YuL,ChenQ,LiangS,QiuZ.Astepwiseprotocolforthetreatmentofrefractorygastroesophagealreflux-inducedchroniccough.JThoracDis.;8(1):-.doi:10./j.issn.-9..01.50.
本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《胃食管反流性咳嗽的诊治进展》，由医院呼吸与危重症医学科徐镶怀副主任医师精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
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