原创蒋晨杰徐国梅医学界内分泌频道
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血糖控制不佳，皮肤更容易出问题，还影响血糖控制
糖尿病患者血糖控制不良时，高血糖可改变皮肤的状况，为细菌和真菌的滋生提供温床，并降低机体的抵抗力，易引发周围神经病变、血管病变和皮肤感染等并发症，继而出现溃疡、坏疽，甚至截肢。这些并发症导致患者反复住院，甚至死亡[1]。随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病患者的皮肤护理也日趋重要，现进一步探讨糖尿病患者各类皮肤病的预防与护理。
糖尿病人的常见皮肤问题
皮肤干燥、瘙痒、脱屑、皲裂
患者血糖高时往往尿多，机体水分流失增多，导致皮肤脱水。部分体液自皮肤流失，出汗减少，导致皮肤干燥[2]、瘙痒，甚至脱屑、皲裂。患者若搔抓，之后又会造成感染。
细菌感染
糖尿病患者的皮肤抵抗力减弱，容易发生细菌感染。导致皮肤感染的最常见细菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄菌。糖尿病患者皮肤容易导致细菌定植，诱发毛囊炎、疖、痈的发生，严重时可引起败血症。
真菌感染
由于糖尿病患者皮肤抵抗力下降、皮肤表面糖含量增高，潮湿的皱褶部位易滋生真菌。感染真菌后可引起皮肤红斑、水疱并伴有严重瘙痒。如真菌感染未得到有效控制，常伴有细菌感染。
糖尿病足
糖尿病足是糖尿病主要慢性并发症之一，是以糖尿病并发血管硬化闭塞、神经病变为基础，引起足部行走距离受限、远端皮肤缺血坏死，从而形成溃疡甚至肢体坏疽等病变的总称，是糖尿病患者致残的主要原因之一[3]。病人肢体远端血液供应相对较差，而血糖高本身会导致人体吸收的糖分不能够被组织细胞正常利用，细胞处于饥饿状态，一旦出现破溃、坏死，组织修复缓慢，病情很难控制[4]。
糖尿病性水疱病
糖尿病患者所引起的血管神经经病变覆盖全身，患有大疱性类天疱疮的几率增加，虽不危及生命，但影响患者生活，同时会导致更多的蛋白质丢失。
糖尿病人的皮肤保养与护理
积极控制血糖、血脂、体重
DCCT(糖尿病控制与并发症试验)和UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)中，强化控制糖尿病患者的血糖、血脂、血压和体重，能显著减少微血管和大血管的并发症[5]。长期高血糖是心血管并发症的主要危险因素之一[6]，也是形成其他危险因素的基础[7]。
皮肤干燥、瘙痒、脱屑、皲裂的护理
保持合适的室温及湿度。衣被厚薄适度，穿着宽松的纯棉衣物，减少汗液刺激。不穿羊毛或化纤类内衣，以免刺激皮肤而引起瘙痒。
洗澡不宜过频，根据季节变化每周2~3次，水温39~41℃为宜。每次洗澡时间10~15min，避免用力搓洗、长时间泡澡及使用刺激性强的皂性清洗剂。清洁皮肤后用软毛巾擦干水分。
每次洗澡后的润肤非常重要。洗澡会洗去皮肤表面的油脂，而这些油脂可以帮助保持水分，如果不使用保湿类产品来代替这些油脂的作用，皮肤里的水分就会蒸发掉，造成皮肤干燥、瘙痒[8]。因此，应全身使用含有油脂性基质或含天然保湿因子的润肤剂或保湿剂，如市面上销售的浴后乳、白凡士林等，每日1~2次，沐浴后应即刻使用。
患者应避免搔抓，勤剪指甲，保持指甲平滑。夜间瘙痒严重的患者可在睡前戴上棉制手套，必要时将双手约束。
细菌感染的护理
局部治疗：对于初期少发的疖、毛囊炎，在其顶部涂安尔碘等消毒剂、外用10%鱼石脂软膏、夫西地酸、莫匹罗星软膏等。对于多发性疖、毛囊炎，需要及时就诊，必要时切开引流，清除坏死组织。
全身治疗：可在局部处理的同时全身使用抗生素，避免痈的发生。一旦出现痈，应进行足量抗生素治疗，如青霉素、头孢类等，最好根据脓液培养的药敏试验结果选用有效的抗生素。
物理疗法：对于早期疖和痈有较好的效果，如紫外线、红光治疗、半导体激光、超短波等治疗[9]。
真菌感染的护理
应加强对该病的知识宣教，让患者了解皮肤癣菌感染的途径。饲养小动物的家庭若发现动物患病，应及时与动物隔离。注意个人卫生，不共用毛巾、浴盆等洗浴用具。注意局部清洁，避免用手搔抓患处，禁用热水烫洗。
不共用拖鞋、脚盆、毛巾等，洗脚后用干燥的软毛巾擦干脚趾缝。平时穿棉质袜子和透气性好的鞋。指导甲癣患者正确用药，首先用温水或药物将指甲软化，并用刀片将增厚的指/趾甲刮薄，然后将药物涂于患甲处。
长期卧床的患者应勤翻身，勤换衣服勤擦汗，保持皮肤及床单干燥清洁，特别注意皮肤褶皱部位应扑粉剂以保持干燥。
真菌治疗，一般临床皮损消退后，再坚持用药2周，防止复发。
糖尿病足的预防和护理
糖尿病足的预防
由于患者缺乏相关知识，一般对症状不重视而发展成溃疡、坏疽，甚至截肢[10]。因此，医护人员应加强对患者及其家属讲解糖尿病足的基本知识，包括怎样预防、怎样避免足部损伤及足部伤口的护理，让患者明确了解糖尿病足的严重性。
每晚洗脚后用柔软吸水毛巾擦干，涂上植物油按摩，可用小镜检查足底皮肤颜色变化及伤口情况。穿鞋大小适宜、舒适，每次穿鞋前注意鞋内是否有异物；袜子柔软、宽松、温暖；避免光脚和外伤。
根据足部感觉测试结果，指导患者每月自测足部感觉。测试中发现温度觉减退者，应防止烫伤、冻伤，禁止直接使用热水袋保暖。用热水洗脚时，水温应在40~45℃之间，时间5~10min为宜，尽量不要泡脚(除非为软化趾甲便于修剪)，洗脚后趾甲较软，此时修剪最好。
修剪时，不要把趾甲剪得太短，必须平剪，可以用小锉子将趾甲边缘修圆滑，不要用尖锐的利器削剪趾甲的两端。有视力障碍者，请家人帮助修剪。痛觉减退者应定期检查双足，若有伤口应做好消毒处理。对同时存在胼胝、鸡眼的患者，应禁止其乱用成药或自行修脚，可将双足浸泡在温肥皂水中，最好由专业医务人员帮助处理。
体育锻炼时足部负重不宜过大，时间不宜过长，以免足部受伤和身体不适。可采用毕格尔氏运动法，即一种能促进下肢血液循环、提高足部感觉功能的有效方法。该方法分3步进行：
①让患者平躺，双腿上举与床面呈60~90，保持30~s，放下双腿。
②将足垂至床沿下，直到足底发热或充血(2~5min)为止，然后踝部左、右、上、下活动3min。
③平躺床上，用毛巾包裹热水袋，温暖足部5min。每天反复约1h，年老体弱者由他人协助完成[4]。
糖尿病足的护理
糖尿病足在不同的时期，应用不同的护理方法。
足部摩擦部位皮肤发红时可使用透明贴保护局部皮肤，减少局部组织受压，防止加重。
局部皮肤破溃时可根据情况外用莫匹罗星软膏、龙珠软膏等防止感染。
小面积结痴时，如能保持痂下愈合，应尽量保留。一旦发现痂下有渗液，应尽早切痂。大面积的结痴，应分期、分批剪除痂皮，若一次清创过多，易伤及正常组织[10]。
溃疡、坏疽时常规消毒、清除坏死组织。在清除坏死组织时，以不损伤正常组织为宜，坏死组织过多的创面常用“蚕食法”，即少量多次清创。维持伤口环境湿润，在清创后使用生理盐水涡流式冲洗创面，然后用溃疡糊涂抹在创面上，用溃疡贴敷料覆盖。渗液多时每日换药，以后随着渗液的减少逐渐减少至每周2~3次。
清创后，先用生理盐水冲洗伤口，然后用湿性敷料（用复方黄柏溶液或者康复新溶液浸泡后）覆盖伤口[11]。在清创、充分引流的基础上使用庆大霉素盐水+山莨菪碱+普通胰岛素10U湿敷创面，每日3次，坏死组织及分泌物减少时，用湿润烧伤膏治疗，可收到良好的效果。
糖尿病性水疱病的护理
一旦诊断为大疱性类天疱疮，护理重点为防止继发感染，避免水疱受压及搔抓皮肤。可以口服烟酰胺促进表皮愈合，对于小的水疱可以外用高效糖皮质激素软膏，较大、较多的水疱可用无菌注射器抽出疱液，并用透明贴覆盖。若水疱破溃，表皮无感染时，可将表皮复位加以保护；形成糜烂创面者，可涂湿润烧伤膏、龙珠软膏等，并行紫外线照射，以溃疡贴覆盖，及时请皮肤科医生确定治疗方案。
结语
糖尿病病程长、易反复、难控制，易出现多器官的多种并发症，其中皮肤是并发症最常累及的器官之一，包括糖尿病性瘙痒症、皮肤感染、糖尿病足、糖尿病性水疱病等，严重影响患者的生活质量。而单一的以循证医学为基础的药物治疗措施并不能满足大多数糖尿病患者的健康需求，防护与治疗同等重要，二者相辅相成。
参考文献：
[1]FrykbergRG,zgonisT,ArmstrongDG,etal.Diabeticfootdisodrers:acliniealpareticeguideline.AmericanCollegeofFootandAnkleSugeons[J].FootSurg,,5Suppl:S1-66
[2]胡秋兰.浅谈糖尿病患者的皮肤护理[J].中医药管理杂志,(2):.
[3]胡素容,胡庆新,吴英.等.糖尿病足的预防和护理进展[J].中国实用护理杂志.,21(5):73-75
[4]文静,刘敏.糖尿病足的护理进展[J],临床护理杂志,,20（6）
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[7]张金萍,肖峰.老年糖尿病患者皮肤护理的体会[J].中国实用医药,,4(11):.
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[10]邓群,老年糖尿病患者的皮肤护理分析[J].中国医药指南，,36：28-29.
[11]俞玲玲.缪文英.22例老年天疱疮合并糖尿病患者的护理[J].中华护理杂志,,45，（03）：-.
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本文作者丨蒋晨杰徐国梅
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