后疫情时期，一部分患者受体质、休息不当等因素影响，肺部、气管等呼吸器官受到细菌侵袭合并多重感染，抗生素临床使用需求量大幅增加。此时，如何选择合适的抗菌药物尤为重要。一些经典“老药”，如青霉素再次进入大家的视野。
1、青霉素有独特优势，在临床中不可或缺
青霉素自年发现之时起就挽救了无数人的生命，二战期间青霉素更是成为了价比黄金的救命药。青霉素能杀灭各种病菌，却对人体几乎没有毒性，是一种高效、低毒、临床可广泛应用的重要抗生素。青霉素仍是溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等所致上、下呼吸道感染和心内膜炎的首选用药。
和头孢菌素相比较，青霉素钠有不可替代的地位。青霉素钠对肠球菌、李斯特菌有效，头孢菌素对肠球菌、李斯特菌天然耐药；对不耐药的链球菌非常敏感，即使对链球菌中介，加大剂量仍敏感，但头孢菌素如对链球菌不敏感，加大剂量也于事无补；对梅毒螺旋体有效，且效果好，作为梅毒首选治疗。
由于对青霉素可能导致严重过敏反应存在顾虑，因此《中华人民共和国药典临床用药须知》规定使用青霉素前必须进行皮肤试验（以下简称皮试），阴性方可使用。无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72h以上，应重新皮试。因此，青霉素皮试被广泛应用于用药前预测过敏反应。
2、自述青霉素过敏的患者，不一定意味着真正过敏
由于越来越多的患者自述“青霉素过敏”，因此就被贴上“青霉素过敏”的标签，导致青霉素的使用越来越局限。
医院过敏性疾病诊治中心的一项研究显示，有“青霉素过敏史”主诉患者,最终仅15.6%患者确诊过敏。
国外文献报道,普通人群中有青霉素过敏史主诉者的比例高达55-15%,但对这些“患者”进行临床规范化过敏检测，确诊为青霉素过敏的比例只占其中5%-20%，绝大多数有“青霉素过敏史”主诉的患者并非真正对青霉素过敏。
β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（年版）指出，采集和甄别过敏史，应注意鉴别患者所诉的“过敏反应”是否为非过敏性的药物不良反应。如考虑过敏反应，还应尽量区分为速发型还是迟发型。既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中应表述为“既往皮试阳性”，而不应表述为“青霉素过敏”。
青霉素过敏的误诊会导致患者抗生素选择范围缩窄，造成不必要的抗生素升级、医疗费用增加、细菌耐药概率增加。确认患者是否是真的对青霉素过敏，无论对于临床用药、公共卫生预防还是社会经济负担角度来说，都具有重要的意义。
3、青霉素皮试阳性，可重复皮试，不一定不能用青霉素
年《青霉素皮肤试验专家共识》指出，青霉素皮试禁忌症为：近4周内发生过速发型过敏反应者；过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻瘆等皮肤疾病。
除非皮试诱发严重过敏反应，否则不应记录为“过敏”，而应记录为“皮试阳性”。既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌症，可在密切观察基础上重复皮试。但青霉素皮试仍有近半数为假阳性，且特异性IE抗体可随时间衰减，发生过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试，评估能否应用青霉素类药物。
4～6周内发生过β内酰胺类药物严重过敏反应的患者进行皮试，由于sIgE在严重过敏反应发生时已被大量消耗，皮试可能出现假阴性结果。如需进行皮试，建议在反应发生4～6周后进行。
在排除假阳性反应的前提下，皮试阳性有临床意义，提示患者有发生IgE介导的速发型过敏反应的可能，不宜使用青霉素类药物。青霉素皮试结果阴性，提示可以接受青霉素类药物治疗。但不能完全排除过敏反应的可能，在药物使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应抢救准备。
4、规范青霉素皮试方法，积极推进青霉素钠一致性评价，促进抗菌药物合理应用
年4月13日，国家卫生健康委员会办公厅为规范常见β内酰胺类抗菌药物过敏史甄别和皮试临床实践，保障妇女儿童安全，促进抗菌药物合理应用，发布了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（年版）》，关于青霉素皮试液配制和阳性判断原则有了变化。比如，青霉素皮试液的使用浓度，不是原来的-U/ml，而是改成了U/ml。进行皮试后15～20分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3mm应判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。
青霉素本身不会导致过敏，导致过敏的是青霉素以外的杂质。因此药品质量控制是关键，如果药品质量控制越严格，产生过敏的概率越小。杂质是药品的关键质量属性，杂质研究是质量一致性评价的重点内容，关系到药品的安全性和有效性。在该产品国内通过仿制药一致性评价的研究材料中显示：注射用青霉素钠过评后产品质量标准会增加对已知特定杂质和聚合物的控制，增加更多的杂质检查项，有关物质项标准也会提高50%以上。单个杂质和总杂限度较中国药典版更为严格，产品安全性得到更高保障。
合理使用抗菌药物，尤其是促进青霉素这种经典老药的价值回归，莫让患者“青霉素过敏”标签化，完善皮试方法及正确认识皮试是首要任务。随着医疗机构、相关学术组织等对我国青霉素过敏反应发生率的调查研究，可以为我国青霉素皮试等提供更多、更充分的循证医学证据。注射用青霉素钠有明确的临床价值，临床上建议优先使用通过仿制药一致性评价产品，同时，持续推进该药物一致性评价工作，有利于提高产品的工艺技术，保证产品质量的持续一致性。
参考文献：
1.“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测结果，中华临床免疫和变态反应杂志年8月第15卷4期
2.β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（年版）
3.年青霉素皮肤试验专家共识
