循证医学的证据级别一

相信大家今天都被这条新闻刷屏了

小伙伴们都在吐槽AHA/ACC的新标准。感叹这世界变化快，自己一不小心就被归到高血压的人群里了。

朋友圈都在刷中年危机：高血压可比之前的保温杯杀伤力大多了。

刚好我最近也正在写高血压相关的论文，于是就从网上下载了原文来看

正文中的确把血压分为四级：正常（normal），升高（elevated）,一级和二级高血压（stage1or2hypertension）.而1级高血压的标准就是收缩压-mmhg，舒张压80-89mmhg。

理由呢，就是根据大量的meta分析来看，收缩压大于mmhg或者舒张压大于80mmhg，其心血管不良事件（cardiovasculardisease）的风险，会较对照组明显增加。文章引用的参考文献（4-10，12，13，16），清一色的全是大样本的meta分析。

朋友圈里有人问我，临床研究中随机对照（RCT）不是最好的吗，为什么ref里面全是meta分析，现在升职称不都不能用meta分析了吗？

由于meta分析具有“低投入高产出”，“短平快”，“拍脑袋就能写，写完分数还高”的特点，长期以来，一直被做临床原创研究，尤其是辛辛苦苦蹲实验室的同仁们所不齿。大家都认为写meta分析纯属投机取巧。医院甚至认为meta分析不能作为晋升职称的论文。

然而事实上，循证医学当中，高质量meta分析的证据级别是最高的，高于随机对照和大规模的队列研究。

图片来源自GordonGuyatt,MD,MSc.ESSENTIALSOFEVIDENCE-BASEDCLINICALPRACTICE，3rdEDITION.

大家知道，临床证据级别最高的应该就是各种指南了。而指南的制定则是参照各种高质量的meta分析。Meta分析的书写，则是参照各种高质量的随机对照和观察性研究。

从可信程度来看，应该是指南＞单个的meta分析＞单个的RCT或者队列研究。

考虑到一部分同学可能都不知道什么是meta分析，也不知道meta分析和综述区别在哪，我在这里给大家普及一下：

如果你找了50个喜欢吃糖的人和50个不喜欢吃糖的人，随访了10年发现喜欢吃糖的人容易得糖尿病，这就叫观察性研究。大部分的队列研究和病例对照，横断面调查都属于这种。

如果你找了个人，随机分为两组，每组50个人。硬逼着其中一组每个人每天吃20块糖，10年之后发现吃糖这组更容易得糖尿病，这就叫干预性研究。随机对照就属于这种。

医院张三跟你做了同样的研究，但他的结论是吃糖和糖尿病没有关系，然后你写了篇文章，说“虽然大量研究显示吃糖容易得糖尿病，但也有少部分研究显示二者无关，将来还需要进一步研究”，这就叫综述。

如果你发现不光张三做过类似得研究，李四，王五，赵六都做过。然后你把他们的数据都拿过来，通过数学的方法对各个研究进行分析，最后得出结论，吃糖还是和糖尿病相关，这就叫meta分析。

综上，虽然RCT在设计上可以避免偏倚。但单个的RCT研究由于受到研究方法和样本人群特征的限制，得出的结论未必一定是正确的。或者说未必一定能代表所有人群。而meta分析，则可以把很多的高质量的RCT，队列研究合并在一起，赋予每个研究不同的权重，通过数学的方法将不同的结论综合，最终得出一个统一的结论。

所以几乎所有的指南在制定的时候，都会首选参考meta分析。因为指南制定出来之后是要在全国，甚至全世界范围内使用的。你不医院一项高质量RCT说吃完晚饭散步更有利于长寿，就逼着黑龙江的同志每天吃完晚饭出去遛弯。

更进一步来说，如果meta分析的证据级别是最高的，那么干预性研究（比如随机对照）是不是就一定比观察性研究（队列研究或病例对照）的级别要高呢？专家共识的证据级别怎么样的？

下次再说吧。

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