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还记得谵妄管理ABCDEFbundle的含义吗？又到小编每月一篇的谵妄学习时间，今天小编和大家分享的是其中的E(EarlyMobilityandExercise)——早期活动，看看在ICU谵妄管理中，早期活动起到的重要作用。
制动的危害
试想若让你——一个正常人在床上躺两周，就两周，你会怎样？可能有两种结果：第一，你疯了！第二，从床上下来你不会走路了！
那么更何况之于病情危重的ICU患者呢？和你一样，ICU患者不活动最主要的两大危害为：第一，ICU谵妄（制动是谵妄发生的一个独立危险因素）；第二，ICU获得性衰弱（ICUAcquiredweakness,肌肉萎缩在进入ICU的48小时内便开始出现，在第一周内患者肌肉力量会丢失40%，并以每天1.0-5.5%的丢失速度进行，其发生率可达25-%，是机械通气时间及住院时间的独立危险因素[1]）。另外，ICU制动与重症肺炎、肺不张、压疮、深静脉血栓的发生密切相关，且可能增加患者死亡率[2]。
让我们的病人动起来——早期活动恰恰是这么多问题的最佳解决方案！
早期活动的机制及益处
目前公认的早期活动是指患者在入住ICU后2-5天内进行的活动[3]，但其实很多研究中都歪曲了早期活动的时间概念，比如有的研究可能将其定义为患者出ICU之前的活动[4]。
早期活动预防谵妄的机制
早期运动对预防谵妄有着其明确的生理基础。ICU谵妄发生因素众多，其中包括以下三点：大脑缺血性损害是谵妄的起因；多巴胺和乙酰胆碱系统失衡；毒性因素（C反应蛋白与谵妄具有相关性）[5]。而运动可以促进肢体血液循环，改善脑部血供，预防大脑发生缺血性损害；研究证明，运动可增加皮质内胆碱能纤维密度[6]，增加体内抗炎物质的产生[7]。
早期活动益处多多
早期活动是针对ICU谵妄、ICU内获得性衰弱、重症肺炎等高发生率高危害度临床症状的共同措施，风靡了国内外的重症监护病房。
早期活动可降低ICU谵妄发生率以及持续时间。HeidiJ.Engel等在三个ICU进行的多中心试验证明，早期运动降低了ICU谵妄发生率以及镇静剂的使用量，减少了ICU住院时间[8]。
另外，早期活动可改善患者肢体功能，预防坠积性肺炎的发生，减少患者械通气时间及ICU住院时间，从而降低患者医疗费用[9]。（如图）
早期活动的形式
早期活动是一个循序渐进、坚持不懈、永不言弃并需要多学科团队合作的过程，包括床上活动（in-bedmobility）以及下床活动（out-of-bedmobility）。床上活动包括被动关节活动、床上翻身、床上高坐以及床上主动关节锻炼，下床活动包括坐在床缘、床旁站立、床旁坐轮椅以及协助步行等方式（图二、三、四、五、六）。
有意思的是，近期国外有研究报道，对于机械通气患者使用游泳进行早期活动具有效性及可行性[10]。
图为护理人员协助患者进行床上被动关节运动
图为仪器协助下的主动或被动运动
图为患者坐在床缘
图为患者床旁坐轮椅
图为医护人员协助患者步行
早期活动实施的障碍及解决策略
早期活动虽然益处多多，然而无论是国内还是国外，其在临床实际工作中的落实度并不高。究其原因，最主要的有以下几点：①人力资源配备不足；②协助活动设备器材的缺乏；③医护人员对早期活动的认知，最主要的是对安全性的怀疑（既往研究已对早期活动安全性进行证实）；④缺乏团队合作，团队leader起着相当重要的作用；⑤患者自身状态：如患者镇静过深、血流动力学不稳定、躁动型谵妄等。
基于以上原因，可有针对性地制定解决策略。小编认为，最重要的是根据本科室具体情况，考虑患者人群、人员配置情况以及设备可及性等因素，制定可行的早期活动策略，组建早期活动团队并配置专门的质量控制人员。另外，需强调从领导层到实施者的早期活动认知，加强人员培训。
图为国外的早期活动团队合作模式已初成体系
编后按：
对于谵妄的管理，无论是早期活动还是整个ABCDEF集束策略，都是研究者和临床的医护人员们精密设计、花费大量时间、心血在一个又一个患者身上得到的结论，因此对于研究结论向临床实践的循证转化，尽所有可能改善患者预后，是我们每一位重症人的责任！
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参考文献
[1]KressJP，HallJB.ICU-acquiredweaknessandrecoveryfromcriticalillness[J].NEnglJMed，,:-.
[2]FraserD，SpivaL，FormanW，etal.OriginalResearch:ImplementationofanEarlyMobilityPrograminanICU[J].AmJNurs,,(12):49-58.
[3]HodgsonC，BerneyS，HarroldM，etal.Clinicalreview:earlypatientmobilizationintheICU[J].CritCare，，17:.
[4]BaileyP，ThomenG，SpuhlerV.Earlyactivtyisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatients[J].CritCareMed,，35:-.
[5]李慧颖，陈琰，李学锋，等.术后谵妄病理生理机制的研究进展[J].中国老年学杂志，(22):-.
[6]许敬，钟卫权，杨波，等.运动后大鼠小脑乙酬旦碱醋酶的动态变化及其对运动调节的作用[J].:-.
[7]AmideiC，SoleML.PhysiologicalResponsestoPassiveExerciseinAdultsReceivingMechanicalVentilation[J].AmericanJournalofCriticalCare，，22(4):-.
[8]EngelHJ,NeedhamDM，MorrisPE，etal.ICUEarlyMobilization[J].CriticalCareMedicine，，41:S69-S80.
[9]SchweickertW.Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated,criticallyillpatients:arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet，，():-.
[10]KarinM,AntoniusJCH.FeasibilityandSafetyofHydrotherapyinCriticallyIllVentilatedPatients[J].AmericanJournalofRespiratoryAndCriticalCareMedicine，，(4):-.
文/孙丹丹
北京协和医学院护理学院14级研究生
指导教师/梁涛教授
.4.21
编辑/王瑞
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