循证医学的发展与思考
中卫护研院护理资讯小组
刘国峰
循证医学的创始人为Cochrane，早在20世纪初就已提出了此概念，此后循证医学经历不断发展，但是直到年，加拿大两名内科医生呼吁使用“循证医学“，医学治疗应该基于最好的证据，最好的证据应该来自对数据的研究，“循证医学”一词才被首次提出。随后EBM受到越来越多的，然而直到今天，医生应该特别重视统计数据这种观点仍受争议，争论的焦点主要是关于统计学是否应该影响实际治疗决策。
虽然有此争议，循证医学的成功还是显而易见的。医学研究者和医生把数据分析结果与医疗诊断结合大大加快了EBM的步伐。互联网在信息追溯方面的进步更使得数据型决策达到了前所未有的速度。
图1EBM的形成
医疗领域的实证试验已有多年的历史。19世纪就已经有不同的临床统计研究，如奥地利内科医生发现住院医生从验尸房出来马上进行接生会增加产妇死亡的概率；医护人员进行洗手消毒会降低病人的死亡率等。但是那个时代很多时候对这种结果无法解释，因此不容易被认可。随着医疗技术的不断进步，这种非规范医疗过程或者说是治疗失误仍然是医疗中的一大隐患，还有更为可怕的就是许多医护人员的治疗态度。
IOM（InstituteofMedicine）在年公布的一份报告显示，医院里有人死于可预防的治疗失误。IHI（InstituteforHealthcareImprovement）的会长博威克由此在年宣布了一项挽救10万人生命的计划，敦促医护人员避免不必要的病人死亡，包括许多基本程序的改革：抬高病床床头、经常清洗病人口腔等降低感染风险。博威克努力找出可能降低特定风险的干预方法的大规模统计数据。该行动与医院签订协议，覆盖全美75%的医院床位，在短短18个月里，博威克宣布此项措施使死亡人数减少了12.2万。当然，我们不能完全相信这一数字，因为医院内部其他的因素及科技进步的力量，但是此项目对于循证医学来说是一次重大的胜利，其核心就是大数据分析。
虽然在医疗领域规范的意识正在加强，然而，类似“脏手”的问题依然存在，许多医生仍然不知道甚至故意忽视统计结果表明的治疗方法。如许多从业医师依然相信：缺少维生素B12必须注射B12，因为口服药品无效；给急性腹痛的病人注射麻醉止痛剂是错误的，因为麻醉药会掩盖腹膜炎的症状。不过，随机控制实验表明，这些表述都是错误的，但未经培训和相信民间经验的人却一直坚持。直到现在，许多医学程序仍然缺乏系统的数据支持。即使循证医学取得了长足的进步，我们每天所做的事情当中只有很小一部分是真正循证的。
另一方面，医生抵制做得不好的统计研究也是合理的。有些研究没有提出正确的问题或者没有控制混杂因素。几年前的一项研究称过度摄入咖啡会增加患心脏病的风险－却没有控制是否吸烟这一因素，然而发现吸烟者更有可能喝咖啡，最后引起心脏衰竭的真正原因是吸烟。对于此类统计研究的抵制与循证医学的基调完全一致。
总结基于以上观点，个人认为循证医学需要做的有几点：首先是保证循证的准确性，错误的证据带来的不仅仅是经济的损失，更重要的是一旦运用，会造成大规模人群的健康损失。因此，试验从设计到分析结果必须要严格、科学；其次是要设法提高结果的适用性，如果一个循证的结果只能适用小部分特殊人群，那么它的意义可能并不是非常大；此外，要缩短传播重要结果的时间和增加信息的集中度。科学的结果要尽可能快地被医疗界利用。而对于每一个医生来说，目前许多方面的循证医学信息太多，以冠心病为例，每年有篇统计方面的文章发表，因此，如何利用信息追索技术，高效率地提取高质量的文章是医疗人员最好掌握的，最好选用那些经过病例对照实验、队列研究、系统综述得到的证据。
展望
当前互联网为循证医学和医疗工作者带来了两个方面的重大改革：对数据的收集与分析变成了现实；对循证过程产生的证据的高效率检索已经成为可能。我们该医院的“小数据”、大到地区甚至国家层面的“大数据”，利用循证医学的思想产生和利用良好的证据，从医院管理是下一阶段的主要任务。
参考文献：
IanAyres.SUPERCRUNCHERS:WhyThinking-By-Numbersisthenewwaytobesmart[M].PostTele中国医学基金会“青少年白癜风防治援助项目”白癜风怎么得的
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